陈湘君辨治风湿病经验浅析

【关键词】  陈湘君；风湿病；中医药疗法

         陈湘君教授是著名的风湿病和中医内科专家,从医近50年,在风湿病的临床诊断和治疗中积累了丰富的经验。笔者随师侍诊,观其辨证施治,多有心得,尤其叹服陈师在临床用药上的独特睿智,现整理一二,希望能从中窥其精华,以启后进。

　　1  法宗太极,守住弩机,兼顾诸情

　　中医药学是一门发育伊始就深深烙上哲学印痕的多学科体系的临床医学,其精髓在于思辨,而太极思维正是中医思维的核心。中医学的生物医学属性是在天人合一观念、整体辨证理念、自然中和思想、自稳自律和机转规律、混沌思维和意象思维构成的“太极思维”指导下,结合了对人体病理生理的生物学认识形成和发展起来的,其识病治病的基本指导思想是太极思维[1]。

　　陈师强调,人体结构的稳态和机体机能的自律是生理、病理的关键因素,而疾病发展变化的机理(即病机)是认识疾病和把握疾病的关键。“机”是主导发动巨大变化的重要核心,其构造微小而精巧,却是弩发的关键所在,以此来类比事物见微知著的道理。中医学引入“机”的概念,用来把握疾病发生发展变化的机理。阴阳互相融合相依中的动态消长构成了太极的表象,而其中的枢机却是转归的契机,是把握疾病动态发展变化的关键所在。

　　陈师遣方用药,处处体现着太极思维的光华。她推崇仲景调和阴阳之法,从阳引阴、从阴引阳、阴中求阳、阳中求阴、或阴阳双补；而进行虚实补泻时,也多以补为泻、以泻为补、攻补兼施,或补泻相间；在调节升降出入的时候,多寓升于降、寓降于升、开合相因、出入相和。
陈师认为,患病的机体是一个错综复杂的矛盾结合体,其发病过程是内外环境多种因素互相作用的结果,这在风湿病中更为明显。系统性红斑狼疮(SLE)、系统性硬化病(SSc)、强直性脊柱炎(AS)、类风湿性关节炎(RA)、干燥综合征(SS)等均可引起多系统损害,其中涉及多脏腑承制,详情不能不查,遣方用药必须有所顾及。但每一种疾病又有其自身独特的病机特点,如SS多属阴虚内热,日久则气阴两伤多见；SLE多为热毒内蕴,日久伤及气血阴津；AS多为督脉亏虚,寒湿内侵,日久痰凝血瘀；RA多为六淫内蕴,脾虚气滞,日久伤肾；SSc则多见湿热毒邪伤脾,日久阴亏气血不荣。越是发病之初,则病机特点越鲜明,一旦失治或误治,则会累及脏腑,进而气血阴阳俱损,甚则湿聚痰凝,气滞血瘀,热毒结聚,最终都可出现阴阳两虚而病势缠绵。故陈师据证先立大法,如SLE以益气养阴、清热解毒为主；SSc以清热化湿、健脾通络为主；AS以益肾温督、化痰通络为主；SS则以酸甘生津、益气养阴为主；RA以驱邪、益肾强骨、益气活血为主。这些治则是主线,在此基础上,详细了解疾病的进退转归,再进行必要的调整。比如,RA发病伊始为六淫侵袭肌表,临床以气机阻滞、经气不畅为主,此时应以驱除六淫为首务,而辅以益气健脾强肾,以断邪之进路,之中再合以通络行气之品,以图邪有去路；一旦病程日久,则六淫损正,以脾肺气虚为主,临床当见气怯乏力、食欲不振、或呕或泻,治宜健脾益气为主,辅以驱邪强肾健骨；后期气血匮乏,而失后天之养,先天之本日渐消乏,此时的气机不利不在于邪滞,而在于鼓推无力,治当以健脾益肾、温阳通络为主,考虑到气机不畅,日久多有痰凝血瘀,而行通络大法多以化痰、活血通络为要。可以看出,陈师辨治风湿病,首先抓住病机主线,然后步步为营,根据邪气深浅和致病特点,有针对性地对待发展变化中的疾病,使邪气既无进路又有退路,所谓“上工善治未病”也。

　　2  取材不避疏常,药用清灵有序

　　陈师用药不拘一格,既有习用的平常品种如黄芪、白术之类,也有不为经典中药学重视的地方中草药,如芙蓉叶凉血祛斑；落得打清热渗湿、通络止痛；金雀根补虚活血止痛；六月雪利湿舒筋；扦扦活通络活血消肿；珠儿参养阴清热；山海螺消肿解毒化痰；猫抓草散结化痰、通络消瘀；开金锁消肿化瘀、定痛通络；野葡萄藤祛风湿、消肿痛等。应用这些民间草药大多是建立在单味药用有效的单方、验方、简方、便方基础上,主治主症相对明确。其选药的原则：第一要验证有效,第二要契合病机,第三要适合配伍。

　　陈师用药权变药量,多有发挥。她认为,在疾病机转时应切中病机,顺导病情,药用精专；而病情稳定期间,当量轻药缓；病在上者,宜轻清灵动,引药伐上,拨云见日；病在下着,当用重质坠伐引药下行,潜龙在渊,泄浊凯旋；发散清宣者如柴胡、薄荷、升麻等,宜量轻；质轻而缓图者如伸筋草、透骨草、忍冬藤等,则量大不宜久煮；质重潜降者如龙骨、牡蛎、磁石、生铁落等,宜量重久煎；引经药(如桔梗)、报使药(如大枣、生姜、甘草)、佐制药、收敛药(如乌梅、五味子)则药量轻微,免夺主生变；病不耐药者,不论攻补皆求量少。

　　陈师用药推崇仲景之法,阴阳互求、补泻相宜、升降互启、开合相因、出入相和。盖因风湿病属多病因、多脏腑、多系统损害的复杂病机,基于人体阴阳互生、升降相依、开合相因的特点,以及中药多成分多靶点的复方作用机制,临证体现在药物的合理配伍。这其中既有药物之间的佐制,更有针对复杂病机顺应机体生理特性的因势利导,得以提高机体抗病愈疾能力,最终驱邪外出。

　　陈师用药清灵包含4方面内容：①药用灵活机动；②活用轻清之品；③剂型多变；④内外治法兼备。轻清之品如佩兰、砂仁、木瓜、佛手、香橼、陈皮、厚朴花、扁豆花等。其作用有二：一是启发胃气,顺应脏腑自然属性。脾气主升,药用轻灵飘逸,借药性之升提质地之轻柔,因势利导,恢复或增强脾的升清运化；一是宣化湿邪,蒸腾气化。陈师善于根据病情调整剂型,煎剂用于疾病进展或缠绵不羁；丸剂用于善后或稳定期；膏滋用于冬令调补改善体质。内外合治是陈师治疗风湿病一大特色,如SLE出现红斑,则以人参叶、芙蓉叶、玉竹煎液外洗；RA、AS关节肿胀疼痛,则喜用药渣外洗、热敷,或用生川草乌、生南星、枯矾等水煎外洗熏蒸；AS局部僵痛用白芥子研末外敷等。

　　陈师善用药对,彰显中药配伍有序的灵动性,药对之间的配伍究其实质是特异性地针对某种病机而调节脏腑经络、气血阴阳的关系。除了调理气血、健脾养胃的常用药对外(如青皮、陈皮；香橼、佛手；牡丹皮、丹参；赤芍、白芍；陈皮、半夏等),尚有一些风湿病习用药对,如鸡血藤、乌梢蛇、延胡索、露蜂房、僵蚕治疗RA和AS等颈项肩背僵直；萆薢、山慈菇治疗痛风高尿酸血症；玉竹、黄精,墨旱莲、女贞子,南北沙参,天麦冬等治疗SLE、SS阴津亏虚；紫花地丁、紫草、青蒿、土茯苓、苦参、羚羊角等治疗SLE、SSc红斑隐疹等皮损；泽泻、泽兰、金蝉花、玉米须等治疗狼疮性肾炎(LN)及其他肾损的蛋白尿等。

　　3  衷中参西法如一,老树新枝求发展

　　陈师善于接受和学习现代医学对疾病和药物的认识,并积极嫁接在中医临证中,但她主张这种嫁接必须忠于中医的辨证论治。事实上,中药药理包括两方面内容：一是传统药理认识,即药物的性味归经、药物之间的配伍协同制约；一是现代药理认识,即中药的提取物和成分分析及其作用。

　　陈师尤为重视传统药理的认识,认为中药四气五味的偏性、升降浮沉的运动趋向、脏腑归经的趋性、轻重质地、色泽形状、气味厚薄等等都是药物自身的一种稳态和内在规律。这些复杂的特性糅和在一起,在方剂中发挥着一种确定性与不确定性、有序与无序、稳定性与不稳定性、完全性与不完全性、自相似与非自相似、有理序与无理序完美结合的征象。正是药物气味属性、升降浮沉趋向以及归经和性状的高度多维结合,造就了中药特有的多靶点、多趋向、多动因、多成分、多空间、多时相、多机制的药理特点,也是中药攻疾愈病的关键所在。

　　陈师亦非常重视中药现代药理成就,尤其在有关中药干预免疫方面颇有心得。如习用人参、黄芪、灵芝、黄精等益气药提高机体细胞免疫；用南北沙参、麦冬、天冬、生地黄等滋阴药抑制体液免疫；用青蒿、水牛角等清热解毒药抑制免疫治疗SLE、SSc、成人斯蒂尔病(Still’s)等所致斑疹发热；用莪术、落得打等活血化瘀药抗肺纤维化等。陈师临证不断探讨西药不良反应的中药对抗,研究中西药的互补取长,如激素撤减中温阳益气类中药的应用。陈师尚关注现代医学疾病机理对中药治疗影响的研究,探讨中西药结合的靶点。近几年来,对中药不良反应的认识逐渐加深,甚至到了谈虎色变的程度,如马兜铃类(关木通、马兜铃、青木香、天仙藤、寻骨风、广防己、朱砂莲等)肾损药物；白芷、独活、补骨脂等光毒性药物；望江南子、川楝子、黄药子等肝损药物；龙葵、蜀羊泉、青风藤等血液毒性药物；大黄、芦荟、番泻叶、黄柏等生殖毒性药物。陈师认为应该加以重视,但不是绝对禁忌,只要符合病机特点尽可应用,但要注意：第一不要大剂量；第二不要长期用；第三要注意患者是否已有相关损伤。实际上,中药的不良反应大多是因为药证不符或取材不当所致。陈师一贯主张现代药理服务于中医药必须要符合辨证的大道,中西医结合是个不能回避的问题,发展中医也不能忽视西医的存在和影响。