经胸超声心动图在先心病封堵术中的应用价值

【关键词】   先心病
        先天性心脏病的治疗以往首选外科手术治疗，但手术与创伤、麻醉与体外循环、输血与围手术期等问题始终困扰着人们。应用Amplatzer封堵器封堵治疗ASD、VSD、PDA是近些年来国际医学界崛起的一门新兴医疗技术，使非开胸手术治疗此类先天性心脏病成为可能。我院自2006年开展先心病介入封堵治疗9例患者，均应用TTE进行术前筛选、术中监测及术后随访，并探讨TTE对病例选择、手术监测及疗效评价的意义，以进一步提高封堵术的成功率。
        1  资料与方法
        1.1病例选择
        选择在我院应用Amplatzer封堵器进行介人治疗的先天性心脏病患者9例，其中房间隔缺损(ASD)3例、室间隔缺损(VSD)3例、动脉导管未闭(PDA)3例。男4例，女5例，年龄9～60岁，平均26．4岁，患者均知情同意。术前均行TTE确诊先天性心脏病的类型、位置、形态及大小。仪器和方法采用HP SONOS 5500彩色多普勒超声诊断仪，探头频率4MHz，所有患者术前均经常规超声心动图检查，观察是否合并其他畸形，确定封堵术的适应证，测量房、室间隔缺损大小，观察 VSD是否合并膜部瘤，动脉导管的位置、形状、内径和长度，并在术中进行监测，术后1天、7天、3个月、6个月及1年复查，观察封堵器的位置，有无残余分流，注：意封堵器对各瓣膜活动和上、下腔静脉及右上肺静脉的血流有无影响；主动脉弓降部及左肺动脉有无狭窄，观察各心腔大小变化及血流动力学变化。
        1.2结果
        术前TTE筛选的VSD3例、PDA3例均封堵成功，3例ASD封堵成功2例，1例失败，总成功率为88．89％(8/9)。1．3例ASD行封堵术病例均为单纯ASD，应用TTE测量缺损最大径。1例为10岁患儿， TTE测量房缺直径为24mm，选用28mm封堵器封堵成功。另1例为60岁女性患者，TIE测量房缺直径为30mm，并见房间隔有膨胀瘤，选用34mm封堵器封堵成功。这两个病例术后即刻观察疗效，封堵器均位置正常，固定良好，无残余分流，对二尖瓣活动和上、下腔静脉及右肺上静脉均无影响；另外1例为24岁男性患者，术前TTE测量缺损最大径为28mm，术中释放封堵器后，封堵器脱入心腔，封堵失败，曾试行取出封堵器但未成功，立即进行外科手术取出封堵器，并缝闭缺损口。2．3例VSD，2例膜周部室缺，1例为嵴内型室缺，均封堵成功，其中1例膜周部VSD、1例嵴内型室缺，经TIE检测缺损最大径为9mm、7mm，分别选择11mm、9mm的封堵器，封堵成功(图2)。另1例患者，术前TIE观察为膜部瘤，瘤壁上见有一破口，术中经造影证实，选用小腰大边(SB2)5mm封堵器封堵成功。封堵术后立即彩超观察，室间隔处过隔血流消失，封堵器均位置正常，固定良好，不影响三尖瓣及主动脉瓣的活动，不影响左、右室流出道血流。3.3例PDA，TIE测量导管直径3～7mm，造影测量径5～9mm，选用6～12mm封堵器，均封堵成功，术后立即彩超观察分流消失，封堵器均位置正常，固定良好，无残余分流。所有封堵成功的ASD、VSD、PDA8例中，术后1周～1年随访复查，封堵器均无移位，均无残余分流或血栓形成，无流出道狭窄及周围结构功能异常，增大的房室均较术前缩小。
        2  讨论
        始于20世纪末至本世纪初先天性心脏病Amplatzer封堵器封堵治疗技术发展迅速，迄今已发展成为集心脏内、外科学、超声医学、放射医学等多学科紧密结合的新学科。其突出的优点是患者免去了开胸手术之苦，尤其是对于各种原因不适合开胸的患者开辟了一条全新的治疗途径。目前随着先天性心脏病介入治疗费用的降低和技术的日益成熟，超声心动图的应用范围也随之扩大，受到了空前的重视，也提出了更高要求。超声心动图在先天性心脏病介入治疗中担负着术前病例的筛选、术中监测和术后随访的重要作用。
        2.1TIE在封堵术前、术中及术后的应用价值。先心病介入封堵治疗的开展，给超声心动图检查提出更高要求，除需给先心病定性外，还要求更精确的判断位置，了解缺损与周围毗邻的关系，是否还合并其他心脏疾病，故术前TTE筛选病例至关重要。对ASD患者的筛选要求是：(1)继发孔中央ASD；(2)左向右分流；(3)ASD的最大直径≤32mm；(4)房缺边缘到周围重要结构(二、三尖瓣根部、上腔或下腔静脉入口、肺静脉口以及冠状窦口)的距离≥5mm，主动脉后壁可无残缘。本文封堵成功的ASD均为继发孔型，缺损最大径分别为24mm、30mm。房缺边缘至周围重要结构的距离均>5mm。我们超声室筛选的先心病病人中，VSD病人相对较多，VSD形态变化也较多，术前筛选需仔细观察，目前认为膜部及膜周部 VSD封堵术的适应症有：年龄≥3岁，缺损≥2mm，一般选择3～10mm之间，缺损距主动脉瓣的残端>1mm。禁忌证为：VSD合并主动脉瓣脱垂及中、重度主动脉瓣关闭不全；VSD合并重度肺动脉高压导致右向左分流；下腔静脉及盆腔静脉血栓形成及反复肺部感染；合并细菌性心内膜炎、败血症及超声心动图证实心腔内血栓形成患者。本文VSD病例为膜周型2例、嵴内型1例，缺损最大径3～9mm，距离主动脉瓣的残端最小距离为2．5mm，均封堵成功。3例PDA，封堵均成功，PDA在介入治疗中相对容易。术前应了解其病理分型，是圆柱形、主动脉瘤型、漏斗型还是窗型，要从主动脉短轴及胸骨上凹主动脉弓长轴等断面多切面地反复观察，一般认为漏斗型最适宜封堵。同时要仔细测量PDA长度、内径，分别测定肺动脉端和主动脉端的大小，据此协助选择封堵器的型号。国内有学者认为：合并其他心脏病、重度肺动脉高压以及右房内有血栓者不宜行PDA封堵术。本文PDA均为单纯导管型，超声测量内径为3～7mm，选用6～12mm封堵器。因此，术前病例选择是封堵术成功的先决条件，准确测量缺损大小和残端长度是封堵术成功的关键。TTE在封堵术中能实时监视封堵器导管的位置，封堵器到位后，重点观察两个伞面是否均打开，是否夹住缺损断端边缘组织，两伞面贴附嵌顿是否牢固，腰部填充缺损口大小是否合适，封堵器是否防碍心脏瓣膜的启闭活动，有无残余分流等。如封堵器位置异常，即时指导术者调整封堵器位置或更换封堵器。如封堵器位置正常，分流消失，周围结构无改变，即可释放封堵器，撤除导管。TTE用于术后随访和疗效观察也是非常经济有效的方法。常见的术后并发症为封堵部位残余分流，相关瓣膜的返流及流出道的狭窄。本文所报导之病例最长者经厉1年随访，封堵器位置均正常，无心腔内血栓形成，无上述并发症出现。