心肌缺血/再灌注无复流机制及中医学思考
4.6 微循环障碍
现在已经公认,冠状动脉微循环(Coronary Artery Microcirculation,CAM)灌注障碍为NR的核心发病机制[15]。CAM是指直径<150 μm的微血管,包括微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统,是心肌组织细胞发生营养交换的部位和行使正常生理功能的基本保证。多项实验表明,NR现象与微动脉栓塞有关。有研究发现,在PCI过程中,应用远端血栓保护装置Percusurge可吸引出大量肉眼可见的血栓,经镜下及组织学检查证实为血栓或粥样斑块。应用血管内超声亦发现,NR患者IRA内可见大量粥样斑块和血栓样物质。AMI再灌注治疗过程中,心外膜血管开通,不稳定斑块碎片、血凝块、血小板团块等破裂脱落,导致远端血管栓塞。同时,由于缺乏内皮完整性、激活的血小板释放血管活性胺、血管张力增加等原因,加重微循环障碍,进而发生NR现象。对以往缺血性心脏病死亡患者大量尸检研究结果表明,在一部分急性冠脉综合征患者,甚至稳定型心绞痛患者冠状动脉内发现了微栓子存在,这些栓子主要成分是血小板聚集物、透明纤维蛋白及粥样斑块物质(包括胆固醇结晶),同时发现这种微栓子主要存在于冠状动脉分支的远端而非均匀分布,可能是CAM障碍和NR发生的重要原因之一[19]。
5 防治无复流现象的意义
积极有效地防治NR,可挽救微小动脉,进而有助于侧枝循环的建立及坏死区血管新生;能够增加心肌坏死区的血供以及随血液供应的各种因子,加速坏死区愈合,减少梗死区扩大,缓解左室重构;血流的恢复保证了临床药物向坏死区输送,加快坏死区域的修复及抑制心肌细胞凋亡[20]。随着对NR病理生理机制研究的深入,术前或术后辅以药物治疗以及新型装置在PCI术中的应用使NR发生减少,但具体机制仍有待进一步探讨研究。
总之,在心肌缺血期,内皮系统损伤,包括内皮肿胀和由此导致的心肌细胞水肿,形成原始NR区;再灌注期,尤其再灌注早期数小时内,随着时间的延长,可进行性加剧内皮及心肌细胞变性;血小板、纤维蛋白和白细胞积聚堵塞毛细血管腔,微血管痉挛等,则进一步使NR区扩大。近年来研究发现,针对某一种发生机理采取相应的治疗措施都取得了比较好的临床疗效,如对血小板过度激活采用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、血管痉挛采用钙通道阻滞剂、斑块碎屑脱落引起微小血管栓塞可用微血栓滤过装置、内皮损伤导致NO合成减少介导的血管舒张功能障碍给予腺苷和硝普钠等都取得了良好的治疗效果[15]。另外,冠状动脉开通时间至关重要,可以人为控制,因此,要加大健康教育力度,同时AMI患者入院后要有绿色通道的保证。NR现象发生是多因素联合作用的结果,因此,在预防为主的基础上,采取多种手段共同应用才能取得更好的疗效。
6 无复流与中医病机
NR发生的核心机制是CAM障碍,应属中医络脉病变范畴。“络脉”一词首见于《灵枢·脉度》,所谓“经脉为里,支而横者为络,络之别者为孙络”,即经脉是主干,络脉是由经脉支横分出,并再进一步网络状分布,逐层细分至孙络。目前,国内诸多学者根据血管的功能结构不同,将大、中、小血管归为中医之经脉,微动脉、微静脉归属于中医学之络脉[21]。笔者认为,此种划分方法为中西医学在认识心血管疾病发生机理方面提供了良好的同一性。
中医学根据络脉循行部位不同,将络脉分为阴络、阳络,阳络循行于皮肤、体表;阴络循行体内,络布各脏腑,正如叶天士所指“阴络即脏腑隶下之络”。根据络脉所属脏腑不同,又有心络、肾络、肝络、肺络、脾络之分,其中心络类似CAM。
心络为循行于心脏的络脉,属于“脉络-血管系统”的重要组成部分[22]。从生理意义上讲,心络气血充盈,气机通畅,则心藏神、主血脉功能才能正常运行。从病理意义上讲,心络形态细小,具有濡养心脏的功能和血气运行缓慢的特点,寒邪侵袭、内伤七情、痰瘀阻络、体虚气血不荣等均可伤及心络,使得心络气血运行缓慢或阻滞或络脉绌急,气血津液输布障碍,津凝为痰,血滞为瘀,痰瘀阻滞络脉,使部分心肌及络脉因缺少气血的濡养而凋亡、坏死。当闭塞的心络再通时由于外力作用使得心络受损,络脉绌急,加之痰瘀内阻,粘腻难行,脉道输送血液的功能障碍,导致气血运行缓慢甚至中断,发生NR。或络脉再通后痰瘀之邪未能尽除,沿脉络走势下行,阻滞于下一级络脉,影响络脉正常的生理功能,使更加细小的孙络急性闭塞,气血运行不畅,血滞为瘀,新生瘀血进一步阻碍了气血的运行,导致气血运行缓慢甚至中断,发生NR。此过程可类同CAM的完整性受损,使得微动脉内皮细胞肿胀、血管痉挛、微血栓的脱落阻塞微小动脉,血液运行障碍,继而产生慢复流或NR。
由此可见,络脉绌急与络脉瘀阻是NR发生的主要病理基础。络脉绌急可在络脉瘀阻的基础上发生也可单独为患,络脉绌急可进一步加重络脉瘀阻,络脉瘀阻更易引起络脉绌急,二者常互为因果,正如叶天士《临证指南医案》所指“邪与气血两凝,结聚络脉”。此机理若能被临床证实,将为中医药治疗NR提供理论依据。
7 无复流与中医药治疗
CAM障碍的临床表现具有突发性、多变性,辨证施治应依个体化原则处理。史氏[23]在AMI再灌注晚期给予中药治疗,结果显示,加中药治疗组在冠状动脉血运重建1周、1个月、6个月异常室壁运动节段恢复率分别为11.8%、18.7%、70.03%,高于对照组4.1%、11.1%、51.7%,其左室收缩功能改善程度亦优于对照组。提示在PCI治疗后加用中药,可明显缩小梗死面积,减少NR发生及室壁运动异常节段恢复时间,提高总恢复率,对保护CAM完整性、恢复完全灌注可能起到积极作用。杨氏等[24]研究表明,通心络胶囊能有效防治AMI再灌注后NR,缩小心肌梗死面积。王氏等[25]研究显示,川芎嗪亦可缩小兔AMI再灌注后心肌NR面积和心肌梗死面积,减轻心肌损伤,且效果与尼可地尔相当。此外,丹参、葛根素、冰片、绞股蓝及银杏等均被证实对防治心肌I/R损伤有效,其防治NR作用和机制是我们今后值得探索的方向。
8 结语
AMI患者再灌注后发生NR,严重影响了患者的预后,其病理生理机制可能是CAM障碍,因此,改善心肌微循环再灌注已成为AMI再灌注治疗的焦点之一。然而,NR的发生机制尚未完全明确,药物和新型装置的治疗效果尚缺乏大规模循证医学支持。进一步探讨NR发生机制,控制相关因素,将有助于制定和完善NR治疗策略。运用中医理论思考NR发生机制,并应用于临床实践,可能对防治NR有益。但中药防治NR,其药效学、量效学、时效学及机理机制尚需艰苦研究探索。
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