碘与妊娠

　　从受孕开始，母体发生一系列激素和代谢的变化，其中甲状腺功能的变化与母体碘营养水平密切相关。胎儿和母体的甲状腺的各异,二者通过胎盘和羊水发生联系，调节并完成碘和少量甲状腺激素从母体转运到胎儿。碘营养水平变化必然会给母体、胎儿及新生儿带来影响，本文综述了近年这方面的若干研究成果。

　　1　碘水平与母体代谢变化

　　1.1　甲状腺素结合球蛋白增加：妊娠早期由于雌激素的增高，甲状腺素结合球蛋白（TBG）急剧增加，血清激素结合容量增大，使游离激素趋暂性降低，通过反馈机制刺激TSH增高，使甲状腺激素释放增多以恢复血浆游离激素水平正常［1］。然而这种生理性调节并非所有孕妇，至少在边缘性低碘摄入（50μg/d）地区孕妇未能实现这种调节。在布鲁塞尔对一大组孕妇研究显示，妊娠前10周FT4、FT3水平逐渐下降，至妊娠中期才达到正常低限，以后一直维持在这一低水平直至分娩。这提示部分孕妇处于一种“相对低甲状腺素血症”状态［2］。

　　1.2　人绒毛膜促性腺激素的作用：妊娠期人绒毛膜促性腺激素(HCG)增高，HCG对甲状腺有直接刺激作用，HCG能够识别TSH受体并与之结合，产生TSH样作用，但作用较TSH弱，因此对绝大多数孕妇而言，HCG对甲状腺的作用轻微短暂，无明显临床意义。HCG的主要作用是妊娠早期使血清TSH降低［3］。

　　1.3　碘可利用度降低：妊娠期由于肾小球滤过率增加，肾脏对碘的清除增加，碘的丢失增多。在妊娠第二期，母体无机碘池向胎儿转移，大量的碘化物和碘化甲状腺原氨酸转移到胎儿，以确保激素的产生和胎儿的发育［4］。母体强制性碘丢失加重，结果进一步限制了母体甲状腺的可利用碘，母体血清无机碘水平降低。生活在边缘性低碘摄入地区的孕妇，可以有绝对或相对的碘缺乏［2］。对中度碘缺乏地区的观察亦见到，在妊娠第一期，孕妇尿碘中位数可达135μg/L，明显高于非孕妇（70μg/L），分娩后3天即可从122μg/L降到76μg/L。这种尿碘丢失的增多，在多胎妊娠者更为明显［5］。因此，WHO推荐饮食中碘摄入量成人为150μg/d，孕妇则是200μg/d［6］。

　　1.4　胎盘甲状腺激素脱碘酶活性变化：在人类组织中有三种类型脱碘酶催化甲状腺激素的脱碘。I型脱碘酶主要存在于肝、肾、甲状腺和垂体，其可催化T4内环和外环脱碘，但主要与血清T3生成有关。Ⅱ型脱碘酶主要存在于脑、垂体、棕色脂肪细胞和胎盘，其仅作用于外环，催化T4生成T3。Ⅲ型脱碘酶大量存在于胎盘、脑和表皮细胞，使T4转变为rT3和T3转变为3，3′-T2。胎盘绒毛膜和蜕膜中Ⅱ型脱碘酶的活性高于羊膜，而Ⅲ型脱碘酶则主要存在于滋养层，人类胎盘中Ⅱ型和Ⅲ脱碘酶并存，可完成T4到T3或rT3的转变。当在甲减和碘缺乏状态下，母体T4降低时，胎盘中Ⅱ型脱碘酶的活性增高，从而可保证T3的稳定，调节妊娠期甲状腺激素的需要［7］。

　　1.5　胎盘的屏障作用：胎盘在母体—胎儿甲状腺激素流中起着一种屏障作用，故母体与胎儿激素水平有明显的梯度差。妊娠第一期末，胎儿垂体—甲状腺轴开始有功能。在此之前胎儿的甲状腺激素则完全来自母体，包裹胚胎的胚外体腔液中T4水平可随母体血清T4水平的高低各异。妊娠第二和第三期，由于胎儿垂体—甲状腺轴功能的完善，这种梯度差逐渐变小。孕期少量的T4经胎盘由母体到胎儿，有助于维持胎儿大脑中的T3浓度，减少发生胎儿甲减的可能性［8］。

　　2　妊娠致甲肿作用及补碘防治

　　2.1　妊娠致甲肿性刺激（goitrogenic stimulus）作用：研究表明孕期甲状腺容积（TV）趋于增加，即使在欧洲那些被认为是碘摄入已足够的地区（＞150～200μg/d），在孕期TV亦可增加10%～15%，这种变化可能主要由于孕期甲状腺内血管“肿胀”（intumescence）所致。而在低碘摄入地区，平均TV则有更大的增加，可达20%～32%，孕期TV的增加是随孕龄增加而增加［5，9］。在布鲁塞尔人群碘摄入水平为50～80μg/d，这对没有其他影响因素的健康成人来说可能是足够的，但对于孕妇若孕期未另外补碘，则平均TV明显增加，达到30％，不少孕妇TV容积较孕前增加了3倍，且有10％孕期出现甲状腺肿。相反，孕期补碘孕妇，随着尿碘水平升高，甲状腺容积的增加明显减少，提示补碘能缓解妊娠所致的刺激甲状腺 肿形成的作用［9］。因此妊娠致甲状腺肿刺激作用似乎与孕期甲状腺内血管肿胀和碘的丢失增多等有关。

　　2.2　孕期甲状腺肿产后的可逆性：在未给予补碘情况下，对孕期形成的甲肿远期变化进行了评价。随机选择100例孕妇在分娩时和产后6月评估其甲状腺功能，其中分娩时有T3/T4比值增加者，产后6个月时依然存在，提示仍有相对碘缺乏存在，这种变化的持续可能与哺乳有关。此外分娩时有高Tg水平者，产后6月时40％Tg仍高于正常。孕妇在分娩时TV有明显增加者，在产后12个月时TV仍未恢复到其孕早期时的水平。4例呈现甲肿者有2例甲状腺肿依然存在。这些研究表明，孕期甲状腺的改变并不仅限于孕期，且产后也仅有部分人恢复，妊娠致甲肿形成的作用可在产后依然持续一段时间。此外产后由于哺乳，使母体仍继续有碘的丢失，也延缓了产后的恢复过程［10］。

　　2.3　甲状腺过度受刺激的生化标志：甲状腺过度受刺激可导致甲状腺肿形成，在边缘性低碘摄入地区，妊娠是构成此类病理变化的因素之一。有4个生化标志可用于评价甲状腺是否受到过度刺激：（1）相对低甲状腺素血症，即游离T4水平在正常低限；（2）血清T3/T4比值，碘受限时，T3产生增多，约1/3孕妇T3/T4比值大于0.025；（3）血清TSH水平，妊娠期由于HCG增高，直至第一孕期之末，TSH水平仍然较低，然后TSH逐渐升高，到足月时平均TSH值可2倍以上高于孕娠早期，但这种TSH升高应该仍然在正常范围（≤4.0mU/L）；（4）血清Tg水平，妊娠第一期可见到1/3孕妇Tg水平受抑，但整个孕期Tg水平呈进行性升高，至分娩时约2/3孕妇Tg水平可高于正常，监测孕妇Tg水平的增加，可成为预测孕期发生甲状腺肿的标志［11］。

　　2.4　尿碘与碘平衡：在边缘性低碘摄入地区，在不同的个体之间，即使是同一个体的不同时期，碘摄入量波动极大。测定血浆无机碘或尿碘水平，仅反映过去几天中碘的摄入，然而重要的是要长期碘平衡，判断碘平衡主要测定甲状腺内碘的储存量，这在实际情况中是难以做到的。Glinoer观察环境碘水平（以尿碘为指标）对孕妇甲状腺的影响，结果在妊娠15周，尿碘较低（≤4.0μg/dl）的孕妇和尿碘较高（6.2μg/dl）的孕妇相比，其T3/T4比值，TSH，Tg水平较高，FT4水平较低，在孕32周，TSH和Tg水平仍较高，而T3/T4比值和FT4值已无差异。此结果说明在尿碘水平较低，机体处于缺碘状态下，为保证体内激素水平代偿性的平衡，母体甲状腺受到了强烈的刺激，这种刺激可从妊娠早期开始，并持续于整个孕期，且在妊娠晚期由于TSH的升高，可使FT4保持在正常低限或稍低于正常［11］。

　　2.5　孕期补碘：孕期应补多少碘才能有防止甲状腺肿的作用仍有争论。可能主要取决于甲状腺内碘的储存量。目标应是实现碘平衡，一般孕期每日应补充100～200μg碘才能达到这一目标。补碘与联用L—T4较单纯补碘效果更好，其可迅速有效的恢复甲状腺功能，有效预防妊娠的致甲肿作用［6，9，11］。

　　3　胎儿和新生儿

　　3.1　胎儿甲状腺的发育：胎儿甲状腺功能在整个孕期不断的发育。在孕8～10周，胎儿血清中可检测到TBG和T4，随后逐渐增加，孕35～37周时达到一较高的平台，胎儿血清T4可达130nmol/L。血清TBG的进行性增加提示胎儿甲状腺外T4池增加。血清FT4水平在孕18～20周和35～37周有升高，说明有大量甲状腺激素分泌。在妊娠第二期，随着下丘脑—垂体门脉系统的发育，垂体和血清中TSH水平增加。孕期尽管有FT4的增高，但TRH的分泌依然增加，提示TRH和TSH分泌的负反馈调节系统发育尚不完善［7］。

　　3.2　中度碘缺乏病地区新生儿甲状腺功能：妊娠期母亲中度碘缺乏可表现为相对低甲状腺素血症，新生儿与其母亲相比则有相对较高TT4和FT4水平。因此在中度碘缺乏时，新生生仍然受到保护而不至于出现低甲状腺素血症，但胎儿甲状腺内碘储存极少，为实现这一保护，胎儿甲状腺受到过度的刺激，这可表现为脐血TSH和Tg水平明显高于分娩时的母血。胎儿甲状腺对母体妊娠期的改变极其敏感。成人甲状腺内碘的含量较稳定，大约为10～20mg，碘需要量为100～200μg/d，碘转换率大约为1%～2%，新生儿则相反，甲状腺内碘含量极低，在碘富足情况下最多300μg，在严重碘缺乏地区可仅为25μg，如布鲁塞尔新生儿甲状腺内碘含量为50～100μg，每日需要50μ g碘，这意味着新生儿甲状腺每日将全部储存的碘都用来生成甲状腺激素。因此胎儿，新生儿甲状腺对母体碘的补充极其敏感，新生儿高TSH血症反映了胎儿期甲状腺受到过度的刺激［12］。

　　3.3　严重碘缺乏地区新生儿甲状腺功能：在扎伊尔西北部Ubangui的研究发现，以出生时血清TSH＞50mU/L为准，则胎儿甲低发生频率高达25％，分娩时母血和配对脐血清T4与TSH均呈负相关。但在严重缺碘时，新生儿T4值较其母亲T4值更低，提示保护胎儿免于甲低的机制已不复存在，故脐血TSH值较其母血明显高得多［11］。对严重碘缺乏地区的早产儿的研究亦发现，初生时严重的低甲状腺素血症将促进婴幼儿期神经精神障碍的发生［13］。

　　3.4　妊娠期补碘对新生儿甲状腺功能的影响：在比利时和丹麦的中度缺碘地区就妊娠期补碘对新生儿甲状腺功能影响进行了详细的研究。Pedersen等在丹麦对非选择的孕妇每日给予200μg碘，Glinoer等在布鲁塞尔对妊娠一期的孕妇每日给予100μg碘，分别与未给碘孕妇相比较，结果补碘并未明显改变脐血TSH水平（均值＜10mU/L）。但可使脐血Tg水平明显降低，与未补碘孕妇相比，平均下降50％［14］。此外另一有价值的发现是甲状腺的大小改变，对出生一周的新生儿用超声波测量甲状腺的大小，结果非补碘孕妇的新生儿甲状腺容积（TV）更大，10％存在甲状腺增生，相反，补碘孕妇的新生儿平均TV要小38％，结果强烈揭示在孕期中度缺碘状态况下，甲肿的起源可能早在胎儿发育时便已开始，可能早到甲状腺刚开始形成时。孕期补碘能使甲状腺大小及功能恢复正常。在严重碘缺乏地区，孕期补碘能防止粘肿性克汀病和新生儿甲低的发生，使新生儿体重增加，死亡率降低，发育商数（developmental quotients）改善［7，11，15］。

　　总之，妊娠期母体甲状腺面临机体对甲状腺激素需要增加和母体甲状腺可利用碘减少的挑战，在碘缺乏的环境中，这种矛盾更突出，而胎儿甲状腺的发育及功能则完全依赖于母体所提供的碘。因此，妊期碘营养水平是一个值得注意的公共卫生问题。

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