呼吸机相关性肺炎的原因分析与护理体会
来源：岁月联盟
时间：2017-03-19
1 资料与方法
1.1 一般资料 23例VAP患者中,男11例,女12例;年龄(16-81)岁,>60岁者15例;机械通气时间3-7天。原发病:心肺复苏6例,农药中毒10例,COPD并发呼吸衰竭3例,冠心病并发心力衰竭3例,尿毒症1例。23例患者均留置胃管。
1.2 诊断标准 ①VAP发生在机械通气48h以后或脱机72h内。②机械通气期间出现发热,体温≥38℃;气管内吸出脓性分泌物;白细胞计数≥10.0×109/L;深部痰培养,检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌;X线胸片出现新的渗出性病灶;在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降。
2 结果
23例VAP患者痰培养结果:铜绿假单胞菌8例,占34.78%;鲍曼不动杆菌7例,占30.43%;肺炎克雷伯菌3例,占13.04%;金黄色葡萄球菌2例,占8.70%;嗜麦芽假单胞菌1例,占4.35%;醋酸钙不动杆菌1例,占4.35%;真菌1例,占4.35%。
3 原因分析
3.1 年龄及基础疾病 23例VAP患者中,15例年龄>60岁,年老体弱的机械通气患者,因其机体抵抗力较低,较其他人群更容易发生肺部感染。本组病例大多患有COPD、肺部感染、多脏器功能衰竭等严重疾病,基础疾病的严重程度本身是引起VAP的重要发病因素。
3.2 呼吸道防御功能减弱 气管插管或切开使上呼吸道正常的湿化、加温、滤过功能消失,机械通气必须使其达到生理需求的温湿度,这对保持无菌状态非常关键[1]。而患者自行咳痰受限,致病菌更容易从口咽部下行至下呼吸道,使机械通气患者发生下呼吸道感染的机会增加。机械通气时间越长,气道损伤越严重,感染率越高。
3.3 胃肺逆行感染 机械通气患者吞咽活动受到抑制,且大多插入鼻饲管,使食管下段括约肌松弛,同时气管导管的压迫亦削弱了食管上段功能,使胃肠道分泌物返流至口咽部[2],而气管插管患者会厌无法闭合,使口咽部分泌物积聚于声门下和气管上方,当气囊内压力过低时,声门下含大量细菌分泌物可顺着气囊皱褶或气囊与气管内壁之间进入下呼吸道。
3.4 消毒隔离制度不严格 ICU是一个特殊的环境,危重患者集中,基础疾病严重,空间相对狭小。医务人员如未能做到不同操作前后严格洗手或更换手套,可使病原菌在手、环境和物品之间循环污染,而致交叉感染。呼吸机的湿化装置和螺旋管与患者相连,形成闭式循环,呼出气中带有患者体内细菌,容易在呼吸机管道及集收瓶的冷凝水中繁殖,冷凝水返流至湿化罐,使湿化的细菌气体经吸气回路,直接进入下呼吸道。
3.5 无菌操作不严,吸痰操作不当 吸痰除因操作者将细菌经手和吸痰管带入下呼吸道外,还因操作不当使气管粘膜损伤而使致病菌侵入。
3.6 药物因素 长期使用广谱抗生素及糖皮质激素,易诱导菌株耐药,菌群移位及真菌感染。
4 护理措施
4.1 严格执行消毒隔离制度 医务人员对患者进行各项操作前后应按六步洗手法规范洗手;病房内加强空气消毒,有条件的可行层流净化消毒;呼吸机管道、湿化罐应每周更换、消毒[3]，冷凝水应及时倾倒,严禁倒在地上;对特殊感染的患者如MRSA患者应严格隔离并做好各种防护措施。
4.2 加强呼吸道管理
4.2.1 适时、正确、有效的吸痰 每1-2小时听诊肺部呼吸音,按需适时吸痰,避免在餐后30分钟内吸痰;选择透明、粗细适中的一次性吸痰管,其直径不要超过气管插管直径的1/2,成人吸痰压力<53.3kPa;吸痰管插入应迅速、轻柔、准确,确保正压进负压出,吸痰时应左右旋转,向上提出,注意观察痰液的颜色、性质和量,每次吸痰时间<15s;吸痰过程应严格执行无菌操作,要“视气管如血管”;遵循先气道后口腔的原则,分开使用口腔吸痰及经人工气道吸痰所用生理盐水。
