《伤寒杂病论》不得眠的辨治

不得眠，是指入睡困难、睡后多梦易醒、醒后不易入睡，以致睡眠时间缩短、甚至彻底不能入睡的病症。而于仲景所论之不得眠诸证甚详。
兹将其临床辨治分类如次：
1  热扰心神不得眠
各种原因引起内热壅盛或阴虚火旺，扰乱心主，神魂不安则不得眠，治宜据证而论。
1.1  热扰胸膈  伤寒表证误治或阳明热证误下，致热邪留扰胸膈，心神不安而不得眠。症见虚烦不得眠，心烦懊侬，伴见口渴欲饮、身热汗出、舌红脉数等热象。治宜清宣郁热，宁心安神，方用栀子豉汤。
1.2  阴虚水热互结  素体阴亏，或邪热伤阴，且水津代谢失常，致水湿之邪与邪热相结，阴虚失养，饮邪冲逆，热邪扰动，皆可致心神不宁而不得眠。《伤寒论》319条曰：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”其证既有阴虚内热之象，如潮热面红，五心烦热，舌红少苔，脉来细数等；且伴饮邪内蓄之征，如下利呕咳，小便不利，甚或面浮肢肿等。其证虚实相兼，且病在下焦，与前证大相径庭。治宜清热育阴利水，方用猪苓汤。
1.3  阴虚火旺  肾阴亏虚，无以上济，则心火独亢；或邪热内炽，灼耗真阴，此皆阴虚火旺之由也。阴虚不能濡养，火亢自乱心神，则烦躁而不得眠。《伤寒论》303条云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”其证与猪苓汤证相较，虚火之象更为明显，故见潮热颧红，目眩耳鸣，舌质红绛，脉细数等；但无小便不利，面浮身肿等饮邪内停之征。治宜清热泻火，养阴安神，方用黄连阿胶汤。到于心肺阴虚内热之欲卧不能卧，欲行不能行，病属百合病，其证较黄连阿胶汤证略为轻浅，治以百合地黄汤。
1.4  阳明腑实  阳邪内盛，与燥屎相结成实，腑气不通，浊热上扰，故烦乱不眠。《伤寒论》242条曰：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”其证与热扰胸膈不得眠区别在于，前证为无形邪热留扰胸膈，本证为有形之邪与无形邪热相结成实，故应兼见腹满硬痛，大便秘结。治宜攻下热实，方用大承气汤。
2  阴盛阳虚不得眠
邪入小阴，阳气虚损，虚阳为盛阴所逼，欲争无力，昼日得天阳之助，尚或勉力相争，则烦躁不得眠；入夜则外助无由，是以虚惫不堪，似睡非睡，似清非清。《伤寒论》61条曰：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”其证多因外寒直中，阳气暴虚，每伴恶寒肢厥，呕利身蜷，舌脉微等症。治宜急救回阳，方用于姜附子汤。若因肾气不足面发妇人转胞之病，其证热不得卧，乃虚阳上扰之故。兼见小便不通，少腹胀满，倚息难平，脉弱舌淡等，此亦阳虚不得卧之另一端绪也，与上证相较，惟阴寒之邪不重耳。治宜温振肾阳，方用肾气丸。若阴证阳虚，证见“脉微细沉，但欲卧，汗出不烦自欲吐。至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者”（300）；或“伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者”（344），虽其发热烦躁等症貌似阳复佳兆，然服寒诸证却未稍减，此阴盛已极而阳气外亡之险情也。故仲景断之曰“死”。虽如此，仍当尽力图之，以重剂通脉四逆或白通加猪胆汁汤救之。
3  阴血亏虚不得眠
肝郁血虚，心神失养，则不得眠。《金匮要略·血痹虚劳病篇》云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”其证多因情志抑郁，阴血暗耗，每见心悸梦多，虚烦失眠，头晕目花，神情疲惫，面白无华；或颧红盗汗，五心烦热，口干咽燥，舌淡或红而少津，脉细弱或虚数。本证与阴虚火旺证同中有异：本证重在阴血内亏，虚热之有无，无关宏旨；前证则阴虚与内热并重，故以清热养阴为法。本证治宜养阴安神，方用酸枣仁汤（酸枣仁、川芎、知母、茯苓、甘草）。若素体血亏之人，复发其汗而更伤其阴，必变证丛生。《伤寒论》86条曰：“衄家不可发汗，汗出，额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。”共证阴血大虚，心神失养而经肪失濡，故见上证。治当补养阴血，自为不移之法，方药可选芍甘汤合四物汤化裁。若病吐衄，失血过多，则气随血脱，虚阳上浮，而见“咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者”（《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》），虽亦阴血亏虚之证。临床当以独参汤或参附汤固脱救逆。