医疗侵权责任中因果关系的认定（上）

关键词: 医疗侵权责任 因果关系 证明责任 事实推定 机会丧失

内容提要: 《侵权责任法》将医疗责任因果关系的证明责任课予专业与经济上相对弱势的患者一方，难言公平合理。医疗过错责任中因果关系的认定应广泛采取法医学因果关系理论，其中的推定过错责任，应实行因果关系法律推定。医疗产品责任、医院内感染、疫苗接种致害责任等医疗无过错医疗责任也应实行因果关系法律推定。同时，司法解释应当授权法官在特殊场合下进行因果关系的事实推定。机会丧失作为一种特殊损害，其赔偿责任的成立仍需证明因果关系的存在。同时，应避免将机会丧失误用作规避因果关系证明的法律手段；因果关系不确定之难题可运用择一因果关系等一果多因理论来化解。
 
 
    因果关系既是民事责任之中心概念，[1]同时也是责任诸要件中最难言说、最难证明的一个。[2]《侵权责任法》第7章医疗损害虽然有11条规定之多，但对因果关系只字未提。医患双方谁负有证明责任，新法所采立场理由是否充足，是否存在因果关系的法律推定或允许存在因果关系的事实推定，医生违反说明义务时损害赔偿责任之因果关系所指为何，如何证明，这些均属医疗侵权责任的基本问题，却没有明确答案，故极有必要予以澄清。本文选取医疗法律制度极为发达的法国法，[3]作为比较法上的参照，对医疗侵权责任因果关系的证明责任及其减轻机制，对作为特殊损害的机会丧失之因果关系的证明，[4]以及对机会丧失被挪用作为因果关系证明之规避工具等问题，逐一予以分析探讨，希望对未来相关司法解释的制定和司法实践提供有益之启示。
    一、医疗侵权责任因果关系的证明责任
    医疗侵权责任因果关系证明责任问题，在《侵权责任法》颁布实施后，再度引发关注。相对于《证据规定》中医疗损害因果关系证明责任倒置的规定，《侵权责任法》的立场是否有所改变，应否赞同，有无完善空间，应如何完善，这些问题均值得研究。
    （一）医疗过错责任因果关系之证明责任
    《侵权责任法》第七章“医疗损害责任”中对因果关系证明责任归属未进行规定。对此，存在两种不同解读。第一种见解认为，因侵权责任法对因果关系证明责任没有给予新的规定，因此仍适用《证据规定》第3条中有关因果关系证明责任倒置的规定。第二种见解认为，《侵权责任法》在此问题上的沉默，实际上是对《证据规定》有关因果关系倒置规定的修改。因此，医疗损害责任中的因果关系要件事实应当由受害人（即患者）承担。后一种见解为学界主流见解。[5]
    据此，在医疗损害责任因果关系证明责任问题上，现行法并未根据医疗过错责任与医疗无过错责任的不同，[6]而规定不同的证明责任规则，即由作为受害人的患者对医疗过错或医疗产品缺陷与自身遭受的损害之间存在因果关系这一要件事实进行证明。
    就医疗过错责任而言，该因果关系证明责任规则与法国法的规定基本相同。法国法上，在医疗技术过错和医疗伦理过错责任领域，原则上由患者承担证明责任，[7]不过，这种要求的重要性不能夸大。因为，首先，只能要求受害人一个相当初步的证明（une preuve assezelementaire ），足以将证明负担转移，但是留给被告的是相当宽阔的空间去证明，实际上因果关系并不存在。而且现实中，很难仅仅遵循科学因果关系，法院需要找出的是一个法律上的原因。民事责任法上，主流因果关系理论是条件等值说（l, equivalence des conditions）和相当因果关系说（la causalite adequate），判例也是在这两者之间徘徊。[8]并且，相关判例还呈现出一种趋势，即完全按照更有利于受害人的标准在这二者之间作出选择。[9]
    本文认为，在医疗过错责任因果关系证明责任的一般规则方面，中国法不应机械照搬法国法的规则。因为一方面，法国法上有许多“优待”患者一方的法律机制，除了上述因果关系理论的“择优”选择之外，还有诸如证明责任减轻的法律机制（容后详述）；另一方面，两国医疗福利保障制度、医患双方关系有很大不同，故从比较法上不能简单得出结论：中国医疗侵权因果关系证明责任从“倒置”退回到“正置”值得肯定。
    有支持《侵权责任法》废除医疗责任因果关系推定的学者给出了另外的理由，其一为：《证据规定》关于医疗责任中因果关系的推定在实践中带来了诸多负面影响，如防御性医疗的增加。[10]本文认为，防御性医疗的增加可能是因果关系推定的结果，但并非必然是，还必须考虑到当下中国的医院大多实质上已经沦为自负盈亏、员工福利与医院效益直接挂钩的“企业”，企业的创收冲动很可能才是防御性医疗、过度医疗的最根本原因。而因果关系，如前所述，其确立最终是建立在医疗鉴定结论上，因此，医院承担证明责任，不过是意味着医院须预交鉴定费用（并非最终负担该费用），换言之，这种负担的增加并非在技术上给医院增加了困难和不可能，而非得用防御性医疗应对不可。
    另外一个理由是，“医疗机构在患者因自身体质的原因产生损害时很难进行‘因果关系不存在’的否定证明”。[11]这种见解以否定事实难证明为理由，并不具有较强说服力。一方面，以肯定事实或否定事实作为分配证明责任的标准并不科学，否定事实并不一定比肯定事实更难证明。[12]另一方面，具体到医疗损害领域，相对于让缺乏专业知识的患者证明因果关系的存在，医院要证明因果关系不存在可能更容易一些。何况，医疗因果关系最后大多诉诸医疗鉴定，医疗鉴定大体上可以对医疗损害因果关系的存在与否给出科学上的回答。
    本文认为，《侵权责任法》一改《证据规则》关于医疗损害责任因果关系推定的立场，很难说是一种进步。其正面理由如下：
    首先，患者在专业技术上天然劣势，决定了其无法很好地完成该证明责任。患者如何知道医生对其开出的药方是对其致害的原因，如何知道医生手术中某项处置会不会导致其损害，如何证明自己在输血后感染上肝炎是否是医院的过错造成的？
    其次，患者在经济上的相对弱势地位，决定了其无法承担其举证所需花费。证明责任的负担很大程度上意味着金钱负担。尤其是医疗损害责任的证明责任大多须依赖医疗鉴定，而鉴定费的预交是一笔不小的费用。当下中国医疗费居高不下，患者一般说来为了治病已经在经济上承受沉重负担，加之遭受到医疗损害，因此更无力负担举证费用。
    再次，相对于患者而言，医院一方离证据更近。证明责任的配置应当有利于事实真相的更便捷揭示。在医疗侵权中，有助于发现事实真相的证据主要掌握在医疗机构手中，因此，从证据提供的直接性上说，让医疗机构承担因果关系的证明，更有利于证明的进行和展开。
    最后，医疗损害责任中的证明，基本上最后都会转化为鉴定问题（这也是医疗侵权纠纷案件的核心问题），[13]证明责任若由患者一方承担，则鉴定结论需有因果关系的肯定结论；若由医院一方承担证明责任，则鉴定结论需要明确排除因果关系存在。在因果关系确定的存在与确定的不存在之间，还存在因果关系存疑的可能性。在医学尚有未知领域的前提下，证明责任归属实际上决定了中间模糊地带的有利方向，决定了鉴定结论最后表述的有利方向。
    另外，必须强调指出的是，因果关系推定往往和某些类型的过错推定形成依附关系。《侵权责任法》第58条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”对于本条所指“推定”究竟是可推翻的推定，还是不可推翻的推定（即“认定”），存在争议。姑且不论此点，本文想指出的是：当医院一方存在该条第二项和第三项行为时，如果法律只是推定医院一方有过错，而不同时推定因果关系，则患者实际上根本不可能完成因果关系的证明，因为患者可能连医院一方的过错行为实际上究竟是什么都难以掌握。
    因此，本文认为，从解释论的立场出发，倘若医院一方隐匿或者拒绝提供相关资料，或者伪造、篡改或者销毁病历资料，则推定其存在过错，并推定该过错和患者损害之间成立因果关系。其实，这种因果关系推定，不仅在事实操作层面的可行性方面（证明妨碍的克服）具有合理性，而且从过错和因果关系互动层面，也可获得正当性。[14]无论是隐匿、拒绝提供，还是篡改、伪造病历资料，都是一个故意行为，这种故意显然是最严重的过错类型，因此，基于过错和因果关系作为责任要件之间的互补关系，由此类最严重的过错来补强因果关系，也是符合法理的。在法国法上，特别严重的过错会抵偿因果关系上的微弱联系，从而使该严重过错行为成为损害法律上的原因。[15]将来的司法解释应当明确此项概括抽象之过错的推定与因果关系推定之间的这种依附关系。
    综上所述，《侵权责任法》改变《证据规定》的立场，将医疗过错责任因果关系的证明责任的“倒置”，重新设定为“正置”，理由并不充分。同时，在医院一方故意隐匿病历资料等情形下被推定的医疗过错与患者损害之间的因果关系，其证明责任仍然属于患者一方，极不合理，应予纠正。
    （二）医疗无过错责任因果关系之证明责任
    我国《侵权责任法》第59条也规定医疗无过错责任，[16]但《侵权责任法》没有对此种责任中的因果关系证明负担给出特别规定，其隐含的意义是，患者应当对其遭受的损害和缺陷医疗产品、不合格的血液之间的因果关系承担证明责任。
    让患者承担这样的因果关系证明，其难度显然超过了证明其损害和医疗过错之间的因果关系。事实上，很多情况下，这种因果关系的存在是很难在科学上给出确凿证据的。如疫苗注射后出现异常反应，其内在机理在医学上很可能尚属无法确知的领域。“证明医药产品与损害之间的因果关系，以及证明该产品与责任人之间的归责关系是非常棘手的……事实上永远不可能真正地证实它们之间存在直接而确定的因果关系。”[17]既然如此，又怎能让患者承担这种几乎不可能之证明任务？[18]
    法国法在这方面提供了有益的经验。在医疗无过错责任领域，法国法实行缺陷产品（或有污染的医院环境）与损害之间的因果关系的法律推定（presomption legale），[19]即采取因果关系的证明责任倒置。具体地说，这些领域包括有缺陷的医疗药品、器械或原材料、血液制品、疫苗所致责任，以及医院内感染（Infection nosocomiale）所致责任。
    在上述无过错责任领域实行因果关系法律推定是从判例采用司法推定开始的。法国最高法院在2001年作出的三个判例中确认：“当某人一方面表明，他所受到的病毒感染是由于血液传输之后发生的，另一方面，他又不能提出任何确切的感染传播模式，那么被追究责任的血液中心有责任证明他们提供的血液制品没有任何瑕疵。”[20]而且，最高法院授权事实审法官对于此类型案件，有权根据具体个案中的特殊情况（如注射和症状之间的短期性，受害人有无先例……）而作出不同评估。
    2002年《患者权利与健康体系质量法》[21]将该司法推定吸收转化成法律推定，其第102条规定，“在对本法施行前C型病毒感染可归责性发生争执时，原告提出这些因素—允许推定这种感染源于有问题的血液制品的传输，或源于血液药剂的注射。”
    另外，法国《公共健康法典》（ Code de la sante public）第1142-1-I条第2款规定：“上述医疗机构、服务机构对于在其机构内发生的医院内感染所致损害承担责任，除非其能证明感染系外因所致。”这是法国法关于医院内感染致害的因果关系法律推定。
    更进一步，法国最高法院甚至走得更远，考虑到有这些因果关系推定还不够，因为有关疫苗缺陷（la defectuosite des vaccins）的证明仍然很棘手，因而，该法院继续朝着有利于患者的方向大踏步前进，认为应当推定导致接种者出现不良反应的B型肝炎疫苗存在缺陷，或是更宽泛地，推定涉讼的健康类产品（produits des sante）存在缺陷。[22]
    这些因果关系以及缺陷的推定，对于缓和受医疗损害的受害人在证明难题上的不利境地，平衡医患双方的法律地位无疑具有积极而重要的作用。面对医疗产品因果关系证明上的困难和沉重负担，是令经济地位强势和具有专业优势的医院一方承担，还是令相对经济地位弱势和不专业的患者个人承担，将这种在医学上很可能无法获得确定答案的风险后果，施加于医院还是患者，似乎并不难回答。法国法在这方面的经验，值得我国法学习借鉴。
    二、证明负担之减轻：事实推定与法医学因果关系标准
    为缓解因果关系证明上的困难，不仅可设立立法推定，而且可借助司法推定（即“事实推定”）。无论在英美，[23]还是在德国、[24]日本、[25]法国，这种推定都普遍存在。它们一般由各国最高法院在判例中作出宣示，继而适用于司法实践。在我国实行医疗责任因果关系证明责任“正置”的背景下，建立授权法官一定条件下可进行因果关系之事实推定的机制，显得尤为必要和迫切。
    （一）法国的判例发展：法国最高法院的激进路线
    在法国法上，除了立法规定的推定外，《法国民法典》还明确授权法官可进行司法性质的事实推定（presomption de l, homme ou presomption de fait），[26]其第1353条规定，“在立法推定之外，法官可基于其自身智慧和谨慎，在法律认可人证的场合下，作出严谨、准确及前后一致之推定（presomptions graves, precises et concordantes）……”[27]这些或明确或隐含的推定，其中有些被立法者所采纳而成为特殊责任领域的法律推定。推定背后的指导思想，或是基于盖然性的观念（l, idee de probabilite），或是其他一些社会必要性考量，如便于证明从而发现真相，或是为了公平，[28]或是为了化解社会危机。[29]
    法官有时候还会将法律推定进行扩张解释，扩大其适用范围。例如，2002年3月4日《患者权利与健康体系质量法》第102条规定，本法施行前产生的因输血感染C型肝炎引发的争执，索赔方提出初步证据，可以推定因果关系的存在，并实行“存疑有利于索赔方”的原则。判例则将这个具体场合下的原则扩张，使其具有了普适性（erga omnes）。[30]
    这种法官所作的推定被称为事实推定（presomptions de fait或presomptions de l,homme），即在立法对某情形未规定时，由法官从一个已知事实推出另一个未知事实，正因为其不准确性和危险性，所以立法要求这种推定务必严谨、准确和前后一致。
    在非疫苗的健康类产品致人损害领域，2006年1月24日法国最高法院作出两个判例，在第一个判判例中指出：“ Creutzfeldt Jacob所患疾病与France Hypophyse公司所生产的成长激素之间存在一种严谨、准确且前后一致的可归责性（即因果关系）推定。”在第二个判例中，该院指出：“在原告原因不明的肺部动脉高血压和被告生产的一种旨在减肥的药片之间，存在严谨、准确且前后一致的推定。”[31]
    法国最高法院在2009年12月24日的一个判例（Distilbene案）中，创造了一个新的因果关系推定。[32]该案中，要证明患者的损害与该药物之间的因果关系十分困难，因为年代久远，患病妇女并非总是能够举出其母亲曾服用过该药物的证据。法国最高法院在该判例中大大减轻了受害人一方的证明责任，因为考虑到，医疗鉴定已经表明，Distilbene的确会构成肿瘤病理学上的直接原因，因此能够推断出，请求权人先前在子宫里受到过该药物的戕害。[33]本案中，尽管原告没有实体证据，但法官还是推定损害与药物之间存在因果关系，其目的显然是为了减轻受害人的证明责任。
    在疫苗接种所致损害责任领域，关于因果关系的认定，也存在一种宽松化的趋势。在一开始，法国最高法院曾认定，如果人们不能证明在乙肝疫苗注射和肝硬化之间存在因果关系，那么风险将不能在科学上确立，这其实是为法律上的因果关系设立了障碍。这就是说，在类似案件中，法官不能作出有利于受害人的严谨、准确、前后一致的事实推定。考虑到最高法院的立场已经由于后者被采纳，鉴于对科学风险存在与否的一般考虑，没有提到特殊场合下的分析。但是在2008年5月28日的一系列判例中，法国最高法院确认，受害人可以通过“严谨、准确、前后一致的推定的存在”来证明B型肝炎疫苗和肝硬化之间的因果关系。在更一般的意义上，这些判例确认了一种对受害人更加有利的立场。[34]从这六个判决中，可以发现，最高法院摒弃了单一考量科学上一般因果关系的立场，相反授权事实审法官基于每个案件的特殊情况，进行具体考察，并允许法官进行事实推定。这种从一般到特殊的转变的过渡，以一种极端的方式，让法官拥有了一种甚至显得过于宽泛的事实评估权。