心脏病人行剖宫产术的硬膜外麻醉

【关键词】  心脏病人   剖宫产   麻醉
        我院近两年来，在硬膜外麻醉下为11例伴有心脏疾患的产妇成功地施行了剖宫产术，现将麻醉体会介绍如下：
        1  一般资料
        本组病人均为成年女性，年龄最大29岁，最小21岁。体重最大80kg，最小65kg。其中伴贫血性心脏病2例，阵发性室上性心动过速3例．风湿性心脏病l例，先心、动脉导管未闭1例，频发室早伴房室传导阻滞2例，窦性心动过速2例。伴有不同程度心衰者5例。
        2  术前准备
        手术前应准确地估计病人的心脏功能，有心衰的患者应积极治疗，应用强心、利尿等措施使其心功能得到最大限度地改善，纠正水、电解质紊乱，维持正常的血钾含量，以免诱发或加重心律紊乱。此类病人术前用药，可适量用安定等镇静药，以消除病人的紧张、焦虑情绪，使患者达到镇静、有睡意，对周围环境没有敏锐的反应，又不造成母体呼吸、循环及胎儿抑制；对手术有恐惧感或疑虑很重的病人，亦可给小剂量麻醉药，一般不用阿托品或抗胆碱药，以免加重心脏负担。
        3  麻醉处理
        3.1 麻醉前准备
        由于产妇代谢率增高，妊娠期子宫将横膈向上推移，产妇呼吸运动受到限制，以胸式呼吸为主，因而呼吸急促。伴有心脏病的产妇，大多数病人存在着不同程度的胎儿富内窘迫，人手术室后应保护气道通畅，立即吸氧，以改善产妇及胎儿的缺氧状态，同时开放静脉，持续动态心电监护、监测血氧饱和度，随时了解心脏情况及血液氧和状态。有条件者可应用多功能生命参数监测仪，硬外麻醉前准备好急救药品及喉镜、气管导管等，以随时处理一切意外。
        3.2 硬膜外麻醉及术中管理
        选用单次+连续性硬膜外麻醉，穿刺点比常规穿刺点低一个间隙，选用L2-3，间隙，向头端续管。对于心衰病人不能平卧者，采用坐位穿刺，手术时体位取半卧位，或将床头摇高取头高脚低位。由于产妇易发生仰卧位低血压综合征，我们将手术台词节为左倾15°～20°，或右臀部位垫一簿枕，或由术者将子宫推向左侧。局麻药选用2％的利多卡因，不仅麻醉起效迅速，而且可预防室性心律失常的发生。由于产妇子宫压迫下腔静脉，故而致硬膜外腔静脉丛迂曲、扩张，压力增大，局麻药易扩散，导致麻醉平面广泛。引起血流动力学变化，增加心脏氧耗，诱发心律失常。故局麻药单次量可用2～3ml，维持量应小量、分次注入，将平面控制在T8或T6以下，这样平面控制适宜，既能满足手术，又不致使血压有剧烈波动，还可降低心脏的前、后负荷。注入局麻药后应在心电监护下及中心静脉压监测下补液(若无条件可观察静外静脉充盈情况作粗略估计)，同时听诊两肺底以维持循环功能稳定。术中病人的任何兴奋、烦躁、低血压、缺氧都将对心功能产生显著影响，故应避免患者缺氧及二氧化碳蓄积。胎儿娩出后，可适当应用杜、非合剂，任何升压药都程度不等地增加心肌收缩力和收缩速度，增加心肌耗氧量。非用不可时，应少量分次应用，避免血压剧烈波动，一般血压下降时，可用高糖，vitc混合静注，或用异丙肾上腺索降低外周阻力，增加冠脉血流量，亦可配合应用激素类药物。遇有心律紊乱时，硬膜外麻醉病人多有主诉，或从心电图上可以发现，此时应立即停止手术操作，可根据类型进行处理，纯氧吸入，同时吸入亚硝酸异戊酯或醋，若心律紊乱的同时伴有休克，待血压恢复稳定后，可用血管扩张药物以降低心肌氧耗。