彩色多普勒监测动静脉瘘对心功能的影响

【关键词】   动静脉瘘
        建立动静脉内瘘(AVF)进行血液透析，是终末期肾病患者维持生命、提高生活质量的重要方法。血液透析净化血液治疗是治疗慢性肾衰竭的一个重要手段，但血液透析动静脉内瘘的建立，使人体血流动力学发生变化。利用彩色多普勒超声观察2006．12—2008．8间在本院行动静脉瘘手术的86例血液透析患者，术前、术后左室短轴缩短率(FS)、射血分数(EF)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)各项心功能指数的改变，以分析血透患者动静脉内瘘直径大小对其左心室心功能的影响。
        1  资料与方法
        1.1一般资料
        患者数为86(男41，女45)例；年龄32～75岁，平均年龄48．75±18．50岁，其中慢性肾炎57例，糖尿病肾病21例，高血压病5例，多囊肾2例，痛风性肾病1例。建立动静脉内瘘方式均采用桡动脉与头静脉的端侧吻合。方法飞利浦 HDI4000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5MHz及东芝EXRIO彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.0MHz。每例患者在AVF手术前行心脏彩超检查，观察CO、CI、FS及EF各项心功能指。AVF术后3～6周复查上述指标，同时使用高频探头，测量动静脉瘘口直径(AVFD)、动静脉瘘口血流量速度(AVFV)、内瘘口血流量(AVFB)。按术后彩超测得AVFD，将患者分为A、B两组，A组73例，AVFD2.6～4.1mm；B组13例，AVFD4.2～4.9mm。
        1.2结果
        本研究观察到两组AVF患者EF、FS手术前、后变化不明显，而术后CO、CI值比术前明显增高，而且AVFD、AVFB越大，则术后CO、CI增加越明显。
        1.3结论
        血透患者AVF内瘘直径的大小与心功能的变化密切相关，适当的瘘口大小即可以保证透析的充分性，又能减轻对心脏功能的影响，减少心衰并发症发生率。
        2  讨论
        血液透析是终末期肾病患者维持生命、提高生活质量的重要方法，是患者赖以生存的生命线。对慢性肾功能衰竭患者实施长期维持性血液透析，首先需要建立一个合适的血管通路。本研究的患者手术方式均采用桡动脉与头静脉的端侧吻合术，操作简便，可较好地达到控制吻合口直径的目的。血液透析净化血液治疗是治疗慢性肾衰竭的一个重要手段，但血液透析动静脉内瘘的建立，使人体血流动力学发生变化。临床工作中，发现肾衰患者在血液透析后会对心脏产生较大的影响，往往伴有心衰。血液透析患者出现心力衰竭的原因是多方面的，包括冠状动脉病变、高血压、贫血、水电解质及酸碱平衡紊乱，使各种代谢产物的潴留；动脉内瘘亦可加重感染致心衰竭。动静脉内瘘的建立，使人体血流动力学发生变化，其中最常见的是诱发心血管并发症。而心功能不全是影响终末肾病血液透析病人长期生存的主要危险因素，是长期血液透析患者的主要死亡原因之一。而动静脉内瘘直径的大小及潜在的器质性心脏病的有无，又是诱发高排出性心衰的两个决定因素，同时也与离断血管的侧支循环压力及患者的心功能状态和血管弹性有关。本研究观察到病人AVF术后CO、CI值比术前明显增高，说明AVF建立能使患者心输出量明显增高，对血液透析病人的心功能有一定影响。这是因为AVF使回心血量增加，舒张末期容积及内径均增大，故每搏输出量增加。同时还观察到EF、FS的值在术前后变化不大，其原因与对血流动力学产生影响的机制有关。动静脉内瘘高血流量导致致命性高排出性心衰是少见的，但内瘘血流量过大将是引起血透患者心脏肥大和心力衰竭的重要原因，尤其在左心功能较差、室间隔肥厚者。建立良好的动静脉内瘘的目的是保证充分有效的透析血流量，理想内瘘口血流量通常为600～700ml/min吻合口过大．造成动脉血通过内瘘直接回流至心脏，增加心脏负担，易致心衰并发症；吻合口过小，透析血流量不足，造成透析时间延长，影响透析质量，更易引起其它并发症。所以吻合口的大小决定着回心血流量多少，肾衰病人透析疗效的好坏与吻合口大小密切相关。相关文献报道吻合口大小约为5～8mm为宜，而我们认为2.5～4.1mm(吻合口内径)为佳。本研究中，患者不同瘘口直径大小的比例分别为A组(AVFD小于4.1mm)占84．9％(73/86)，B组(AVFD大于4.12mm)占15.1％(13/86)。从实际使用情况看，以A组较为满意，表现为透析充分，心功能相对稳定。B组中有2例因开始透析后出现严重心功能不全，出现心衰并发症。彩色多普勒超声提示AVFB流量均为1200ml/min以上，血流量过大，患者经外科手术缩窄瘘口直径后可耐受透析，心功能明显好转。因此，控制好动静脉瘘内瘘直径的大小，既能满足血液透析的血流量要求，又不致过多地增加心脏的回心血量负荷，同时结合临床表现及动静脉内瘘直径的变化等情况，减小血流动力学的变化程度，减少心力衰竭的发生率，以提高患者生存率。