单纯性肾囊肿的外科治疗
作者：张孝国 何秉勋 朱卫国
【摘要】 单纯性肾囊肿传统治疗方法有开放性囊肿切除术、经皮穿刺硬化治疗术等，近来开展了经腹腔镜肾囊肿切除术，经皮肾技术处理肾囊肿，经输尿管镜下囊肿内切开引流术等，本文复习了各种手术方法及其优缺点，探讨外科治疗单纯性肾囊肿的理想方法。
【关键词】 肾囊肿 治疗方法 腹腔镜 穿刺硬化 开放手术
单纯性肾囊肿是常见的肾囊性疾病，任何年龄均可发病，但发病率随年龄的增长而升高，40岁以上人群中发病率为20%[1]。目前认为肾囊肿起源于肾小管憩室，泌尿系统一定程度的梗阻和小管基底膜退行性改变是诱发因素[2]。单纯性肾囊肿患者一般无症状，较大的囊肿表现为胀痛和包块，穿入肾盂肾盏则有血尿，节段肾缺血可致高血压。B超是肾囊肿的首选检查方法[3]，CT是精确的检查方法。单纯性肾囊肿应与肾盂源性囊肿、肾积水、重复肾、囊性肾癌等疾病相鉴别，囊肿直径4cm以下可不作治疗，较大的囊肿可按具体情况作经皮穿刺硬化治疗术、经腹腔镜或开放性囊肿切除术等。
1 经皮穿刺硬化治疗术
经皮穿刺硬化治疗肾囊肿是一种微创方法。其原理是囊肿壁内立方上皮具有分泌囊液的功能，将囊液抽尽注入硬化剂，可使囊壁上皮细胞的蛋白凝固变性，细胞破坏产生无菌性炎症，囊壁粘连闭合。穿刺治疗方法：局麻，B超或CT引导下选取最佳部位穿刺，吸尽囊液后用硬化剂反复冲洗囊壁，直至回抽液由混浊变透明为止。保留5ml硬化剂拔针。直径大于10cm者，硬化后留置引流管开放引流，24h后用硬化剂重复冲洗硬化1次。常用硬化剂为无水酒精、50%葡萄糖、碘苯脂、苯酚、磷酸铋、四环素、酸化VitC等。
2 腹腔镜肾囊肿切除术
2.1 经腹腔途径
气管插管全麻，留置胃管、尿管，平卧位，患侧背部垫高。脐皱襞上（下）缘作10mm切口，插入Veress气腹针，充入CO2气体，置入观察镜，气腹机维持气腹，腹腔镜监视下在肋缘腋前线和近中线穿刺置入第二、三支穿刺套管。切开升（降）结肠外侧后腹膜，将结肠肝（脾）曲向内侧或上方牵拉，分离肾周脂肪，游离出肾囊肿，切开囊肿壁，吸出囊液，在距肾实质0.5cm处将囊肿壁环形切除，冲洗后认真止血，排净CO2气体，拔出穿刺针，利用最下方穿刺点留量引流管。
2.2 经腹膜后途径
全麻，健侧卧位，腋中线髂嵴上2cm做1～1.5cm切口，切开皮肤皮下，钝性分开肌层及腰背筋膜至腹膜后间隙，伸入食指适当分离腹膜后间隙，并置入水囊，囊内注水300～1000ml扩张后腹膜腔，维持5min后排水取出水囊，经此切口置入10mm工作套管，注入CO2气体，维持压力1.5～2.0kPa，放入腹腔镜观察后腹膜结构，直视下于患侧腋前线十一肋下、腋后线十二肋下分别置入第二、三根工作套管，显露切开肾周脂肪囊，钝性游离出肾囊肿，按上述方法（经腹腔途径）处理囊肿。
2.3 开放性肾囊肿切除术
做11肋间、12肋下切口或腰部小切口，显露肾脏，充分游离囊肿，穿刺抽出部分囊液后，距肾实质0.5cm处环形切除囊肿壁，3-0肠线将切缘连续缝合，囊壁用石碳酸、酒精、生理盐水依次涂抹以减少分泌，然后将肾周脂肪填充于残留囊腔内，缝合切口，不离置引流。
3 讨论
单纯性肾囊肿治疗方法较多。那彦群指出，单纯性肾囊肿可分为＜5.0cm、5～10cm、＞10cm三类。前两种可分别随访和穿刺硬化（酒精）治疗。＞10cm的肾囊肿又可分为肾背侧下极、肾盂旁或肾腹侧、肾背侧上极三种，可分别行开放性小切口（3～5cm），经腹腔腹腔镜及经腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术[4]。
1992年Morgan等首先采用经腹腔途径治疗单纯性肾囊肿，同年Gaur利用腹膜气囊分离器在后腹腔成功建立人工腔隙，使经后腹膜腔途径手术能够施行[5]。那彦群先后于1994年、1996年首先在国内报道了经腹腔入路和经后腹膜入路腹腔镜肾囊肿去顶术 [6，7]，此后腹腔镜肾囊肿切除术在国内迅速开展起来。王国民及朱育春等分别报道了单纯性肾囊肿腹腔镜去顶术和开放性去顶术疗效相似，但前者创伤小，手术时间短，痛苦小，恢复快，并发症少[8，9]。大量报道认为，腹腔镜肾囊肿切除是治疗肾囊肿的最佳选择[10～12]，尤其是双侧肾囊肿，经腹腔途径手术有明显优越性，双侧囊肿及多个囊肿均可一次性治疗。目前除肾内型囊肿，并发巨大肾肿瘤外，几乎各种类型的肾囊肿都可以采用腹腔镜手术[13，14]。腹腔镜肾囊肿切除术尚有一定并发症，如有腹腔内脏器损伤、感染性囊液污染腹腔、腹膜后血肿、高碳酸血症等可能，设备较昂贵，操作较复杂，技术较难掌握，费用较高[15，16]，在基层医院的广泛开展受到一定限制。
