围手术期药物过敏反应

　　4.1.1  皮肤过敏反应  容易发现，也最常见，可以表现为局部反应，也可出现全身反应。如感觉瘙痒，皮肤潮红、皮炎、红斑和各种皮疹（如荨麻疹、丘疹、斑疹等）及皮下水肿等。皮肤改变是由于肥大细胞释放化学递质引起的血管扩张及通透性增高所致。
　　4.1.2  循环系统表现  低血压伴心动过速是药物过敏反应引起循环系统改变的首要表现。低血压是由于组胺引起毛细血管通透性增加，液体转移至血管外间隙造成血管内容量减少，同时组胺引起的血管扩张也导致血管内容量的相对不足。低血压通过直接的反射及刺激儿茶酚胺释放引起心动过速。重症病人可发生过敏性休克。
　　4.1.3  呼吸系统表现  清醒病人表现为过敏性鼻炎、哮喘及呼吸困难。全麻气管插管病人则表现为气道阻力增加，通气不好，血氧不能维持，肺部听诊为典型支气管痉挛引起的哮鸣音。这是由于过敏反应引起的呼吸道黏膜水肿，气管和支气管痉挛所致。支气管痉挛是药物过敏反应中最威胁生命的因素。一般来讲，尽管过敏反应很少引起死亡，但顽固性支气管痉挛或伴喉头水肿所引起的严重低氧，进一步导致循环障碍，甚至危及生命，是围手术期的危象之一。
　　4.1.4  体温升高  常见于应用青霉素、头孢菌素、磺胺类等抗菌药物以及输血或血制品等引起的过敏反应，且常并发皮肤反应。病人表现为先寒战继而体温升高。 
    
　　目前国际上将过敏反应的临床症状分4级。Ⅰ级仅出现皮肤症状；Ⅱ级出现皮肤反应和低血压（血压下降30%），伴其他不可解释的心动过速；Ⅲ级出现威胁生命的改变，包括心动过速或心动过缓、心律失常及严重气道痉挛；Ⅳ级出现循环衰竭，心脏停搏。
　　4.2  诊断
    
　　手术病人在麻醉状态下，尤其是处在全麻中，由于多种因素的干扰，可对过敏反应判断造成困难，甚至延误早期诊断。如手术敷料的覆盖，使皮肤的改变不易被发现；病人无意识就不能表现出过敏反应的症状；椎管内麻醉随阻滞平面的上升，出现血压下降（但多同时出现心率减慢），大多数全麻醉药物（如异丙酚、硫喷妥钠等）都具有扩张血管作用，可引起循环抑制；某些麻醉药物（如吸入麻醉药或氯胺酮）可能影响过敏反应引起的支气管痉挛的严重程度。因此，大多数药物过敏反应的诊断是推测性的，一般是基于上述异常反应的发生恰好在应用某一药物之后，这一反应与药物应该出现的作用不一致，且经过相应处理后效果不理想。如应用某些药物后出现血压下降，经一般升压药物处理效果不显著，应考虑过敏反应的发生。然而，现代麻醉技术在术中常使用多种药物，造成了确定致敏药物的困难，而且在手术中往往情况紧急，需要迅速处理，所以临床资料最重要。
    
　　免疫学证据和实验室检查是明确过敏反应药物的确切依据。通过皮肤试验和免疫化学分析检验显示特异性IgE抗体能为致敏原提供信息。有过敏史的病人发生过敏反应1 h内先表现为IgE抗体突然降低，这表明IgE与药物结合形成复合物，之后IgE浓度又显著升高。连续测定血浆补体成分显示C3和C4消耗，表明为经补体系统传统途径引起的变态反应。然而，上述抗体及补体的测定只能提示是否发生了药物过敏反应，但不能确定引起反应的药物，尤其是使用多种药物时。所以，应常规进行包括体内和体外的诊断性试验。目前已经用于临床的试验包括：皮内试验、被动转移试验、抑制IgE试验、白细胞组胺释放试验、放射变应原吸收试验、酶联免疫吸附试验等。
    
　　用药前的皮肤过敏试验，尽管存在假阴性和假阳性，但仍有一定参考价值，且一旦发生问题对医疗责任的追究减轻责任可能会有一定作用。
　　5  药物过敏反应的防治
　　5.1  预防为主
    
　　强调预防为主是防治过敏反应的重要措施，最好是预先发现和减少潜在的危险。麻醉访视时，详细询问病史，包括食物、花粉及各种药物过敏史，个人既往史中有无过敏反应性疾病，家族中有无药物过敏史或过敏反应性疾病等。
    
　　对可疑过敏的病例，应尽量避免应用可能诱发过敏反应的药物，严格掌握用药适应证。当必须使用已知致敏药物时，应先行脱敏疗法，并在用药前使用预防性药物。同时作好抢救准备，急救设备与药物处于备用状态。
    
　　对有药物过敏史或多种药物皮试呈阳性反应者，应考虑到药物的交叉过敏现象。药物的交叉过敏是指对具有类似化学结构的药物产生交叉或不完全交叉过敏。如对青霉素过敏的病人可能对头孢类中某些药物过敏，在使用头孢类抗生素时应做过敏试验。因此，掌握病人的药物过敏史是预防交叉过敏的关键。
    
　　在给予有可能会造成过敏反应的药物或对高敏体质的病人，可先给予一定的抗过敏药物，即预防性用药。如抗组胺药物苯海拉明（H1受体拮抗剂）、雷尼替丁和西咪替丁（H2受体拮抗剂）、类固醇激素等，对预防或减轻过敏反应有一定作用。
　　5.2  对症与支持疗法
    
　　一旦发生药物过敏，应首先停用致敏药物，如果使用多种药物，可能在短时间内难以判断出诱发过敏的药物究竟是哪一种，应在满足临床需要的情况下，停用所有可疑的药物或选用其他替代药物。过敏反应轻微者，停药后反应可很快消失，一般无需特殊治疗。麻醉中的药物过敏反应，尤其是接受全麻病人，麻醉的因素可能干扰对药物过敏反应的判断。所以，应仔细观察，对在使用某种药物之后出现的结果与应产生的结果不一致时应考虑过敏反应的发生。
    
　　具体治疗措施包括：维持良好通气以充分供氧；输液扩容；药物抗休克；肾上腺素及去甲肾上腺素治疗；解痉扩张支气管（沙丁胺醇）；糖皮质激素（氢化可的松或甲基强的松龙）治疗；碳酸氢钠纠正酸中毒（持续低血压致酸中毒）。