心力衰竭与改善心肌代谢药物治疗

   3. 曲美他嗪(trimetazidine，TMZ)  是一种抗心肌缺血的代谢药，它不影响血流动力学的变化，主要通过选择性抑制线粒体β氧化中长链3酮酰辅酶A硫解酶(3 KAT)的作用，增加葡萄糖、糖原和乳酸来源的丙酮酸氧化，减少游离脂肪酸作为细胞能量的利用，优化心肌能量代谢，减轻缺血损伤并改善缺血时心脏功能，并可保护三磷酸腺苷生成过程，减轻细胞内酸中毒及钙超载，从而保持了细胞内的稳态平衡，提高心肌细胞的缺血阈值，改善心脏功能，具有心脏保护作用。黄昶研究相关文献101篇后分析指出曲美他嗪常规抗心衰治疗在降低患者心衰级别，改善心功能系列指标，提高生活质量各方面均优于常规治疗，但有必要进一步进行大样本，以死亡为终点指标以及非缺血性心衰为亚组分析的研究，以获得更可靠的证据。部分抑制脂肪酸氧化的化合物目前除曲美他嗪外还有雷诺嗪。雷诺嗪最近发表了第一个双盲、随机、安慰剂对照评价缓释雷诺嗪治疗慢性心绞痛的报告。与安慰剂比较，雷诺嗪单独治疗显著增加运动耐量。
    4. 左卡尼汀  是近年来深受关注的能最代谢药物之一，可以促进脂肪酸氧化供能，并可调节心肌糖、脂肪代谢，使心肌从无氧代谢为主重新回到以脂肪酸氧化为主，使心肌能量代谢得以恢复，同时减少脂肪的摄取和氧化。心肌缺血时脂肪氧化受到干扰，左卡尼汀是机体能量代谢中必需的体内天然物质，它主要功能是促进脂类代谢。在缺血、缺氧时，脂酰-CoA堆积，细胞无氧酵解增加，导致ATP生成减少，细胞膜通透性升高，堆积的脂酰-CoA使细胞膜结构改变，由膜崩解而导致细胞死亡。而游离左卡尼汀可以使堆积的脂酰-CoA进入线粒体内，减少其对腺嘌呤核苷酸转移酶的抑制，使氧化磷酸化得以顺利进行，左卡尼汀还能增加还原型辅酶l(NADH)细胞色素C还原酶、细胞色素氧化酶的活性，加快ATP的生成，参与某些药物的解毒作用。
    5. 米屈肼(mildronate，又称THP，MET-88)  是一种新型心脏保护药，是卡尼汀的结构类似物，米屈肼作用部位在线粒体，在细胞水平改善心肌能量代谢。由拉托维亚有机合成所研制，1989年由Grindeks公司首次在前苏联上市销售。米屈肼能竞争抑制丁酸甜菜碱羟化酶，从而抑制卡尼汀的生物合成，直接抑制卡尼汀依赖的脂肪酸在线粒体的转运。抑制卡尼汀的生物合成可减少细胞内游离卡尼汀的浓度，防止异丙肾上腺素诱导的酰基卡尼汀堆积。米屈肼可改善充血性心力衰竭引起的大鼠心脏舒张功能的紊乱。米屈肼100mg/kg可以改善大鼠因充血性心力衰竭造成的心肌高能磷酸水平的损害。米屈肼可改善心衰大鼠心肌能量状态，增加心脏对高负荷的适应性，从而减小心衰大鼠右心房高压，防止左心室腔的扩大(心室重塑)，改善心肌梗死诱发的充血性心力衰竭症状。100mg/kg米屈肼的疗效与20mg/kg的卡托普利相当。
    6. 烟酸  (niacin)及其衍生物能迅速降低血浆游离脂肪酸浓度，增加心肌摄取葡萄糖和乳酸。对AMI患者的小规模临床研究发现，抑制脂肪酸浓度使心律失常减少，心功能改善和临床预后改善，然而这一治疗方法尚需在大规模临床实验中证实。
    7. 卡尼汀脂酰转移酶-I(CPT-I)抑制剂  CPT-I是线粒体游离脂肪酸氧化的第一个特异步骤。抑制CPT-I的药物(如：哌克昔林、乙莫克舍、羟苯甘氨酸)和增加糖酵解量的药物可能有助于治疗心绞痛。哌克昔林用于稳定型心绞痛的有效性已在一些对照临床试验中得到证实，但不幸的是这一药物有神经病变和肝毒性。
    8. 乙莫克舍  是已知最强的CPT-I抑制剂，该药只用于实验中，已证实对心肌缺血/再灌注模型有效。羟苯甘氨酸是一种药物前体，在细胞内转化成苯乙醛酸。羟苯甘氨酸可以保护实验心肌缺血的鼠和犬的心脏。至今尚缺乏这些药用于临床治疗的研究。
参 考 文 献
[1] 杨景文，南征.改善心肌代谢 治疗难治性心力衰竭,白求恩医科大学第一临床学院.
[2] 王钢.心力衰竭的心肌能量代谢支持治疗,广州军区广州总医院老年内科.