心力衰竭与改善心肌代谢药物治疗

    【摘要】  目的  观察心力衰竭与改善心肌代谢药物治疗的效果。方法  应用改善心肌代谢药物治疗的策略，采用目前临床上研究中和已应用的心肌代谢药物。
    【关键词】  心力衰竭  改善心肌代谢药物
    心肌能量代谢障碍治疗，是指药物在不改变心率、血压和冠脉血流的前提下，通过改善心肌细胞的能量代谢过程，使心肌细胞获得更多的能量代谢物质，实现其生理功能需要的一种治疗方法，是原有治疗的补充和完善，不是替代原有的治疗。与传统方法不同，其最大特点是不改变血流动力学参数，即其能量的增加不是通过心肌耗能的减少途径获得，也不是靠改善血流供应而增加供氧和代谢底物，使产能增加而获得。在病理条件下，增加供能和减少耗能已最大限度地发挥作用。而能量代谢治疗是利用有限的氧气，使底物产生更多的能源物质，消除代谢产物的不良影响。例如在心肌缺血时，可以增加糖酵解，产生更多的能量，抑制脂肪酸氧化，减少游离脂肪酸对心肌的损害作用，从而达到治疗的目的。当然糖酵解产生的能量有限，能量代谢治疗的作用是延缓心肌坏死的发生，争取更多的治疗时间。已有研究证实抑制脂肪酸氧化可促使丙酮酸脱氢酶激活加快，使心肌乳酸和葡萄糖氧化增加。这在正常心肌对其能量代谢并无显著影响，但在HF时，由于心室重塑，心肌细胞肥厚，心肌纤维化造成缺血、缺氧，而游离脂肪酸作为能量来源不如葡萄糖有效，需要多消耗10％的氧才能产生等量的ATP，使心肌效率(心脏做功/氧耗)下降。此时，以葡萄糖为原料可以在消耗同等氧的情况下产生更多的ATP，并预防细胞内乳酸和H+堆积，限制由于细胞内pH值下降而造成的“能量浪费”效应(即使得非收缩性能量的需求增加)。因此，更有利于衰竭心肌的收缩功能的改善。改善心肌代谢要以促进糖代谢和抑制脂肪酸代谢为主，这些药物大部分尚处在实验阶段，有的已进行了大规模的临床实验。其次是能量代谢辅助因子，如辅酶和镁等及补充天然营养素，包括氨基酸类，维生素类、ATP和腺苷等物质。
    (一)改善心肌代谢药物治疗的策略
    ①增加心肌葡萄糖供应，促进葡萄糖摄取和糖原合成，如葡萄糖-胰岛素-钾(GIK)；②降低心肌脂肪酸供应(GIK、烟酸、β阻滞剂)，抑制脂肪细胞释放脂肪酸，促进脂肪细胞贮备脂肪酸；③刺激葡萄糖氧化(二氯乙酰L、肉碱/丙酰L-肉碱)；④抑制脂肪酸氧化(曲美他嗪)，机制是增加丙酮酸脱氢酶(PDH)活性，降低线粒体乙酰辅酶A，抑制β氧化；⑤抑制CPT I(卡尼汀棕榈酰基转移酶)；⑥提高细胞对电解质的缓冲能力，减少氧自由基的产生，增加细胞膜的稳定性。
    (二)目前临床上研究中和已应用的心肌代谢药物
    1. 葡萄糖、胰岛素和钾溶液(GIK)  能够使血浆游离脂肪酸减少及心肌脂肪酸氧化降低，刺激葡萄糖和乳酸摄取和氧化，增加心肌糖原贮备，减轻由于心肌糖原贮备枯竭所致的心肌收缩功能损害。
    2. 1，6-二磷酸果糖(FDP)  在常规心力衰竭治疗基础上加用 FDP后，无论在临床疗效，血流动力学参数(LVEF、CO)改善方面均有显著提高，表明FDP和常规抗心衰药物合用能产生良好的协调作用，可以作为常规治疗心力衰竭的补充和辅助治疗，值得临床应用。其作用机制在于FDP是葡萄糖代谢过程中的重要中间产物，可调节糖代谢中若干酶的活性，恢复及改善分子水平的细胞代谢。FDP为高能营养性药物，当机体细胞在缺氧情况下，能加强细胞内高能基团的重建作用，促进葡萄糖代谢产生ATP，调节缺氧细胞的能量代谢，保护缺氧心肌。另外，FDP尚有超氧化物歧化酶相似的作用，能抑制氧自由基的生成，对心肌细胞的损伤有保护作用。心肌供氧增加也可明显改善衰竭心肌收缩和舒张功能，使心搏量增多，心收缩力增加，有利于改善心功能。