2型糖尿病患者主要死亡原因的流行病学现状

【摘要】  2型糖尿病患者的死亡率比普通人群增高。其中糖尿病性心脏病(主要是缺血性心脏病)、脑血管病、肾病是糖尿病的主要死亡原因。
【关键词】 2型糖尿病  主要死亡原因  死亡证明
        根据1998年法国的一项报告，2型糖尿病患病率为2.2%，其中肥胖者占60％,高血压者占5％，脂质代谢紊乱者占30％，冠心病占20－30％，眼病者占10－35％。在胰岛素及抗生素应用以前，糖尿病性酮症酸中毒及感染是糖尿病的主要死亡原因。自1921年，胰岛素应用于临床至今已有70余年，糖尿病急性并发症如酮症酸中毒及感染所致的死亡急剧减少，大幅度延长了糖尿病患者的寿命。与此同时，在糖尿病动脉硬化及微血管病变基础上产生的慢性并发症，如冠心病、脑血管疾病、糖尿病肾病等已成为左右糖尿病预后的主要因素，因此糖尿病慢性并发症致残致死的患者逐渐增加。有研究证明，2型糖尿病患者的死亡率是非糖尿病患者的2倍，而年轻的2型糖尿病患者的死亡率是非糖尿病患者的3倍[1]。糖尿病患者过高的死亡率主要是由于过高的心血管并发症死亡率导致的。
        1  心脑血管疾病
        毫无疑问，糖尿病患者过高的死亡率主要是由于过高的心血管并发症死亡率导致的。一个决定糖尿病死因的重要因素是糖尿病的病程。威胁生命的糖尿病慢性并发症一般在多年以后才会形成，其死亡由其他疾病造成，而不是糖尿病本身。在Pima印第安人，阶段性的糖耐量试验可以更准确的估计糖尿病的发病时间和糖尿病病程，在这些人群中，缺血性心脏病和糖尿病病程之间有密切的关系。有人认为：2型糖尿病患者心血管疾病死亡率的增高，是由于糖尿病在发病之前较多地暴露在心血管疾病高危因素中，所以和糖尿病病程之间的关系只是反应了年龄的增长和暴露于这些危险因素之间的关系。实际上，随着糖尿病病程的延长，死亡率的显著增加，几乎全部归因于糖尿病相关疾病死亡的增多。在男性，糖尿病合并冠心病、中风、周围血管疾病的发生率约为非糖尿病病人群的2.5倍，而在女性则高达3.5-4.5倍。其中冠心病是2型糖尿病患者的主要死因，和年龄匹配的非糖尿病病人相比，糖尿病病人的心血管突发事件发生率升高2－4倍，糖尿病病人发生心肌梗死后，并发症和死亡率升高2－3倍。糖尿病对女性心血管系统的损坏更严重，绝经后女性自身激素抗动脉粥样硬化作用几乎完全消失。许多2型糖尿病患者早在糖耐量异常时心血管疾病的危险性已经增加，2型糖尿病初诊时，约50%有冠心病。在糖尿病易患人群中，胰岛素抵抗是最早出现的变化，它可发生在临床糖尿病之前15－25年，胰岛素抵抗与致动脉粥样硬化危险因子（如高血压、腹部肥胖、血脂异常等）有关。虽然一些传统的冠心病危险因子，如高胆固醇血症、高血压、吸烟等也部分参与其发病，然而这些危险因子尚不足以满意解释糖尿病患者其冠心病的高危险性。一项由342815例非糖尿病个体及5163例糖尿病患者参与的“多危险因子干预研究”的结果表明：糖尿病患者其平均预期存活时间较非糖尿病个体少10年，而通过药物降低血胆固醇以及降血压、戒烟等干预措施也不能显著改善上述情况，说明糖尿病诊断本身，对于冠心病发生、对于心肌梗死后不良预后，均为主要的独立危险因子。Barker等研究发现宫内及婴儿期营养不良与成年期冠心病的发病率及病死率显著相关，而且在成年期一些冠心病的危险因子，如胰岛素抵抗、高血压、及血脂异常均与宫内及婴儿期营养指标有关。因此，宫内及婴儿期营养不良可作为糖尿病及冠心病众多危险因子的共同土壤，在此基础上各种危险因子协同作用最终导致糖尿病合并冠心病的发生。
        2  糖尿病及糖尿病肾病
        de MARCO R等人报道，意大利糖尿病患者中，以糖尿病作为主要死因的患者只占14％，和美国的研究结果相似；UKPDS研究中,42%的糖尿病患者的死亡证明提及糖尿病[2]；日本报道糖尿病作为主要死因，所占比例从1960－1964年的57.7%，降到1985－1989年的33.4%，在随访期间呈下降趋势。实际上，作为死因，糖尿病在很大程度上被低估了，主要是在死亡证明中只写入其并发症，而没有注明引起并发症的糖尿病本身，而且内科医生所写的死亡证明更倾向于其他更为常见的内科疾病，如糖尿病患者以缺血性心脏病为主要死因，而不是以糖尿病本身为主要死因。另外，作为参考的群体常常包括未被诊断的糖尿病患者，这将进一步低估糖尿病的死亡率。在不同的国家,糖尿病患者的死亡证明中,过低的报告糖尿病作为死因，表明糖尿病的真正影响力被低估了[3]。事实证明,过去几十年里,在死亡证明中提及糖尿病的比例是比较低的,现在的趋势也没有变化[4]。在美国1965-1974年死亡的428例糖尿病患者中，38%提及糖尿病；1986年的样本中的数字是38%；最近的研究是39%[5]。和非糖尿病患者相比，60－79岁的糖尿病患者（不论是男性患者还是女性患者）死于肾功能衰竭的较多[7]。
        3  恶性肿瘤
        糖尿病与恶性肿瘤死亡率之间的关系一直存在争议，在不同的报道中，糖尿病患者的癌症死亡率分别高于、大致相当、低于相应的参考人群。
        英国糖尿病患者因癌症死亡的危险性和普通人群无明显的差别，尽管这并不虑及特殊的癌症，如肾脏或胰腺等部位的癌症，在糖尿病患者中代表过高的死亡危险性[6]。据报道，在糖尿病患者中，恶性肿瘤的比例占第二位，其中男性糖尿病患者的恶性肿瘤的死亡率几乎是女性的2倍，这可能是大量吸烟的结果，因为男性和吸烟相关的恶性肿瘤患病率远高于女性，发生在唇部、口腔、咽部及喉部、气管、支气管、肺、胸膜的恶性肿瘤远高于女性患者。在日本，恶性肿瘤的比率从1960－1964年的4.5%上升到1985－1989年的9.5％，肝脏、胃、支气管和肺、胰腺是肿瘤的高发部位，尤其是肝癌的死亡率明显升高，在观察期间从0.5%升到到3.2%。在目前的研究中，肝脏和肝内胆管的恶性肿瘤死亡占所有恶性肿瘤死亡的10％，这些恶性肿瘤的死亡率明显高于普通人群；肝脏和肝内胆管恶性肿瘤死亡率的增加是否由于酗酒和肝炎病毒引起，还尚不明确。