血管性痴呆的防治近况

【摘要】  随着老年人口的不断增长，我国已逐步进入到老年性社会，临床上血管性痴呆患者亦不断增加，血管性痴呆患者病因、发病机制复杂，治疗手段亦多样，现就其预防和治疗近况作一综述。
【关键词】 血管性痴呆  发病机制  预防  药物治疗  非药物治疗
【Abstract】With the growing elderly population, China has gradually entered the age-social, clinical Shang vascular dementia is also increasing, vascular dementia etiology, mechanism Fuza, Zhiliao instruments also varied, taking the current situation is reviewed their treatment .
【Key words】Vascular dementia; Pathogenesis; Prevent；Drug therapy；Non-drug treatment
        血管性痴呆（Vascular Dementia，VD）是由于急性或慢性脑血管病变引起的持续性脑功能障碍而产生的全面认知功能障碍，是以语言、记忆、视空间技能、情感、人格和计算力、抽象判断力等认知功能受损的痴呆综合征。研究表明，VD的发病率随着年龄的增长而增加，我国VD的发病率约占全部痴呆患者的60%，是我国老年性痴呆的主要组成部分。由于VD的发病机制比较复杂，一旦发生，尚无特别有效的治疗方法，国内外在VD治疗方面进行了很多的研究和探索，现将目前的各种预防治疗方法综述如下：
        1病因及发病机制
        VD病因有多种类型，其中最常见的是脑梗死。脑梗死使大脑参与认知功能主要部位的神经元发生坏死、凋亡和缺失，大脑皮质下缺血、缺氧，脑功能代谢改变和血流灌注不足影响了皮质中枢之间、皮质与皮质下白质传导纤维之间的联系[1]，引起思维过程缓慢，认知功能下降，导致痴呆。
        VD的发病机制较为复杂，存在多种学说。目前研究最多的是胆碱能假说。多项研究认为：脑内胆碱能神经递质在人类学习和记忆过程中起重要的作用，脑血管性疾病引起脑缺血、缺氧，脑内乙酰胆碱酯酶活性增高及乙酰胆碱合成减少，相关区域内乙酰胆碱水平下降，导致学习认知功能障碍。
        另外还有在VD发病中已经得到肯定的钙离子超载学说，钙离子超载引起脑血管痉挛，脑血流量减少，脑组织灌注量减少，造成神经细胞损伤和凋亡，脑代谢率下降，引起痴呆。
        同时，杜贤兰等[2]报道28例卒中后痴呆患者中有16例患者存在脑白质疏松，指出脑白质异常尤其是脑室周围的深部白质区受缺血影响而导致的缺血性脱髓鞘改变与轻微的神经精神异常及行为异常改变有关。邵伟波等[3]也指出，白质区域集中了学习记忆功能与定向力有关的大量神经核团及神经纤维，一旦造成损害极易发生痴呆。
此外，VD还与病灶的数目、总体积大小、病灶的位置有很大的关系。
        中医认为：VD的发病与心、肝、脾、肾等脏腑功能失调紊乱相关，多因肾虚精亏、风痰上扰、痰浊瘀血、痹阻脑脉、浊毒内生，致脑气和脏气不相接，神机失用所致[4]。
        2 预防
        VD是迄今为止唯一可以防治的痴呆类型。其主要措施是控制危险因素。
        2.1VD的危险因素
        统计学因素：年龄、教育程度、民族、种族、性别等。
        血管性因素：高血压、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟、酗酒、肥胖和高凝状态。
        2.2 VD的预防
        在VD的危险因素中，血管性因素是可以防治的，相应的措施主要有以下几方面：
        保持良好的生活习惯。一是戒烟戒酒，Patel等[5]报道，吸烟可使VD患者认知功能进一步降低。二是减肥，根据自身特点制定饮食和运动计划，保持适合的体重。
        监控血压、降低高血压。高血压被认为是VD最重要的危险因素，因为长期高血压可致小动脉损害，血管阻力增加，血流量减少。许多研究已经表明适当降低血压可以改善认知功能，但对高血压的脑血管病性痴呆的患者，降压时要慎重。一般认为收缩压控制在135～150mmHg比较合适，Meyer等[6]对有高血压的脑血管性痴呆患者进行了随访研究，发现收缩压控制在135～150mmHg者痴呆不进展，但血压在此以下的则痴呆进展。原因可能是过度降低血压后脑血流量明显减少，加重了脑缺氧，引起缺氧性损害。
        治疗糖尿病，控制血糖，预防糖尿病并发症。糖尿病高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。糖尿病的并发症主要是多系统的血管病变，糖尿病患者中动脉粥样硬化的发病率较高病情进展也快。周红杰等[7]报道，VD患者血浆和脑脊液中胰岛素含量与患者智能有密切关系，胰岛素含量升高可使异常的智能进一步恶化。
        降低血脂。脂代谢紊乱易发生动脉粥样硬化性疾病，脑动脉硬化是VD发病的基础，应坚持长期综合治疗。强调以饮食、运动锻炼为基础，根据病情、危险因素、血脂水平决定是否或何时开始药物治疗，对继发性的高脂血症应积极治疗原发病。
        改善高凝状态。建议高血压、糖尿病患者治疗同时口服阿司匹林等。阿司匹林已广泛应用于心脑血管病的防治，研究已经证实阿司匹林能够降低发生卒中的危险，而预防卒中的发生和复发是防治VD的关键，这方面的研究已被Devin等所证实。
        3 治疗
        3.1药物治疗
        3.1.1乙酰胆碱酯酶抑制剂
        研究表明，VD患者认知功能受损程度与乙酰胆碱酯酶活性增高及乙酰胆碱合成减少密切相关。乙酰胆碱（Acetylcholine,Ach）是促进学习记忆的神经递质，应用胆碱酯酶抑制剂（AchEI）可改善患者的认知功能。近年来，一些将AchEI用于VD治疗的大规模临床试验也得出了有效的结果。这类药物主要有多（Denepezil hydrochloride又名安里申）、卡巴拉汀（Rivastigmine）、加兰他敏（Galantine）、和他克林（Tacrine）等。他克林是一个可逆性乙酰胆碱酯酶抑制剂，是美国FDA批准的第一个用于治疗痴呆的药物；多奈哌齐是一个选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂，抑制酶的活性持续时间长且没有外周作用，能增加细胞外乙酰胆碱的含量；卡巴拉汀对肝脏的不良反应少，且耐受性好，无外周活性。
        3.1.2 NMDA受体拮抗剂
        兴奋性氨基酸（EAA）是中枢主要兴奋性神经递质，通过与相应的受体结合参与中枢神经系统的信息传递。其中最主要的是N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体，其过度激活可引起神经元受损。NMDA受体拮抗剂金钠胺，药物耐受性良好，已被用于临床VD的治疗。平野照之采用金钠胺治疗22例血管性痴呆患者，治疗后症状明显减轻。
        3.1.3胆碱能受体激动药
        胆碱能受体激动药仍在研发中。其代表药物有沾诺美林（Xanomeline）、米拉美林（Milameline）、利诺吡啶（Linopirdine）。胆碱受体分为M受体和N受体，M受体又分为M1、M2、M3受体等亚型。M1受体主要分布于额叶皮层和海马，M2、M3受体主要分布于外周。由于M1活化对学习和记忆非常重要，刺激不足会导致认知能力减退，故开发选择性M1受体激动药将有利于改善患者症状。
        另外，其它胆碱能受体激动药如GTS-21、SIB-153A、CT-1017及SR-46659a等均在临床试验阶段。
        3.1.4脑循环改善剂
        钙离子拮抗剂：钙离子超载学说在VD发病中已得到肯定，应用钙离子通道阻滞剂可抑制钙离子超载以及抑制钙离子超载造成的神经细胞损伤，同时能扩张脑血管，增加脑血流量，预防血管痉挛。尼莫地平能透过血脑屏障，每天口服90mg、连续52周可改善卒中后认知功能障碍[8]。Leonardo等研究发现尼莫地平对VD患者的认知功能不仅有明显的改善作用，而且用药后不良反应发生率也相对较低。
        麦角碱类：动物实验表明，双氢麦角碱通过多靶点药理机制，提高以升高VD小鼠额叶皮层和海马组织CAMP水平，促进智能改善，能扩张脑血管及改善脑细胞代谢。该药还可直接作用于DA和5-HE受体，降低脑血管阻力，增加脑血流量及脑对氧的利用度。其代表药物有喜得镇（又名海德琴Hydergine）、脑通（又名尼麦角林）。
都可喜：都可喜是阿米三嗪和萝巴新的复合制剂，阿米三嗪是周围化学受体激动剂，可提高动脉氧分压，血氧饱和度及脑组织内分压；萝巴新是一种血管扩张剂，具有与突触后α-阻滞剂作用有关的α-抗肾上腺素活性，可改善神经细胞内线粒体的呼吸作用及氧的利用能力。
        银杏叶提取物：其治疗VD的活性和机制还不很清楚，但目前公认它可通过扩张动脉和毛细血管增强脑血循环，保护脑细胞不受损害。其所含成分具有协同抗氧化及清除自由基的功能，可明显改善患者的认知能力。Le-Bars等[9]对该药进行了研究，在“意图—治疗”分析中发现，对相当数量的病例而言EGb是安全的，而且能持续改善患者的认知社会功能长达6个月至1年。
        3.1.5脑代谢激活剂：能够促进脑细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用和能量储备，促进磷脂的吸收以及RNA和脑蛋白质的的合成。其代表药物是脑复康（吡拉西坦）、三乐喜。较多研究发现，吡拉西坦可通过改善缺血组织rCBF来保护缺血大脑[10]。另外还有胞二磷胆碱、脑蛋白水解物、细胞色素C等。
        3.1.6抗凝剂
        阿司匹林：阿司匹林被认为是治疗VD非常关键的药物，使用后与VD发病率呈负相关，在治疗VD方面与其它药物合用疗效较好。
        蝮蛇抗栓酶：该药是从陆生蝮蛇毒中提取的一种酶制剂，它能明显降低血浆纤维蛋白原、血脂和血黏度，还含有神经生长因子，能促进神经系统损伤的修复。
        3.1.7抗氧化剂
        VD患者体内自由基大量产生，导致梗塞范围迅速扩展，维生素E具有抗氧化性，可阻止质膜不饱和脂肪酸的过氧化，具有清除自由基的作用。国外越来越多的医生推荐抗氧化剂治疗VD。
        3.1.8其他
        5-HT受体拮抗剂，其代表药物是奈呋胺脂；腺苷受体拮抗剂，其代表药物是丙戊茶碱；神经肽类等。
        3.1.9中医中药
        中医中药治疗VD在我国已有悠久的历史，其机理可能是通过改变机体的一般机能状态而影响记忆，同时作用于与记忆有关的神经结构强化记忆过程。中药与西药相比具有副作用小、可进行整体调节的特点。
        中医认为VD是以神情呆滞、反应迟钝、善忘、懒动少言、肢体笨拙为主要表现的疾病，久病入络，肾虚、痰瘀内阻为其发病基础。治疗主要是清化热痰、疏肝解郁、活血化瘀、滋补肝肾等。王发渭等[11]用参龙汤治疗血管性痴呆患者72例，在计算力、记忆力等行为障碍、临床症状均有明显改善作用；李雪琴等[12]用七福饮加减治疗VD 30例，两疗程后根据MMSE评分得出观察组症状明显减轻或消失；王波[13]用滋补肾汤药治疗VD 42例、郜海生[14]自拟补肾逐瘀汤辅助治疗VD 48例，均得出治疗组明显优于对照组的结果。通过临床观察发现，人参、玉苁蓉、何首乌等药物在血管性痴呆的治疗中使用率较高。实验研究，人参皂苷Rg具有多种神经药理活性，能增强学习记忆，可能机理为增强脑胆碱能系统功能，调节脑内谷氨酸受体亚基基因的表达，促进脑蛋白质的生物合成，改善神经递质传递功能[15]；玉苁蓉是一味较好的补益中药，其抗痴呆的有效成分为苯乙醇苷类；何首乌为补肾填精之品。