分期辨证治疗非酒精性脂肪肝

　　轻度脂肪肝

　　轻度脂肪肝症状多局限而轻微，转氨酶可正常或异常，基本病理改变主要是肝细胞脂肪变性，表现为肝细胞质内出现中性脂肪滴—— 甘油三酯，肝细胞损害除了脂肪变性外还可以伴有气球样变等[2]。此期脾失健运，水湿内停，聚生痰浊;或气机郁滞，水湿不化，聚而成痰，日久化热。故常见痰湿内阻、湿热痰浊两型。

　　痰湿内阻：胸闷胁胀，隐痛不适，口淡不渴，神疲乏力，腹胀纳差，恶心，大便稀溏，头蒙不清，舌体胖大，边有齿印，苔白腻，脉濡缓。治宜健脾化湿、理气止痛。方用补中益气汤化裁。

　　湿热痰浊：右胁胀满不适或胀痛，胸闷腹胀，身热困倦，口干口苦口黏，尿赤便秘，肢体困重，脘闷纳呆。舌质红，苔白腻或厚黄腻，脉弦滑数。治宜清热利湿、疏肝化痰。方用龙胆泻肝汤化裁。

　　中度脂肪肝

　　早期脂肪肝未得到重视和治疗，将向脂肪性肝炎发展。肝中含有大量脂滴，肝细胞破裂后，外溢的脂滴可致巨噬细胞和中性粒细胞浸润而发生炎症反应，主要发生于肝小叶内。气球样变的肝细胞，特别是伴有较多Mollory小体的肝细胞也可发生坏死，引起中性粒细胞浸润为主的炎症反应[3]。持续或反复的肝实质炎症，坏死可导致机体发生修复反应，胶原纤维沉积而发生肝纤维化[4]，并且全身症状较明显，血脂、转氨酶异常。此期痰之既成，气滞血瘀日久, 痰瘀互为因果, 互相转化, 最终由痰瘀互结致病。常见气滞血瘀和痰瘀互结两种证型。

　　气滞血瘀：右胁刺痛，痛有定处，入夜尤甚，舌质紫黯，有瘀点瘀斑，脉沉涩。治宜活血祛瘀、通络止痛。方用旋覆花汤加减。

　　痰瘀交阻：口黏，纳差乏力，脘腹痞满，肝区胀闷疼痛，肝脾肿大变硬，舌质瘀暗或见瘀点瘀斑，舌下脉络瘀滞，脉细涩等。治以化痰散结、活血祛瘀之法。常用方如膈下逐瘀汤、血府逐瘀汤加减。

　　重度脂肪肝

　　脂肪肝发展至重度脂肪肝，可导致肝纤维化或肝硬化的出现。有研究认为脂肪肝与肝纤维化、肝硬化发生密切相关，非酒精性脂肪肝沿着传统的坏死-炎症(脂肪性肝炎)-纤维增生的模式发展。肝纤维化影响了肝内微循环，影响血液和营养物质的供给，从而影响了肝脏的多种功能，甚至有发展成肝硬化的可能。局部及全身症状明显，血脂、转氨酶严重异常。此期多年老患者, 肾精亏耗, 水不涵木, 肝失所养;或肾气已虚, 气化不及, 水运失司, 浊阴内生。常见肝肾阴虚和阳虚浊阴两种证型。

　　肝肾阴虚：胁肋隐痛，绵绵不休，遇劳加重，头昏眼花，腰膝酸软，眩晕心悸，倦怠乏力，手足心热，舌干红，苔薄少津或无苔，脉细弦而数。治宜养肝益肾、补益精血。方用左归丸加减。

　　阳虚浊阴：畏寒肢冷，腰酸乏力，性欲下降，便溏气短，舌胖大边有齿痕，苔白滑，脉细弱。治宜温肾化饮、健脾利湿。方用四君子汤合真武汤加减。

　　当前我国脂肪肝发病率的增加主要与肥胖的高发密切相关。因此对肥胖的防治显得尤为重要。改变不良生活方式、合理膳食以及增加运动是治疗肥胖相关性脂肪肝的基础。临证时还可加用一些具有减肥功效的中药，如大黄、郁李仁、火麻仁、核桃仁、生地黄、当归等。

　　综上所述，非酒精性脂肪肝的病因可为饮食失调、感受湿热疫毒、情志失调、久病体虚。病位在肝, 与脾、胃、肾等脏腑关系密切。病机为肝失疏泄, 脾失健运, 湿热内蕴, 痰浊郁结, 瘀血阻滞，最终形成痰瘀互结, 闭阻肝脏脉络。故临床辨治应以疏肝健脾，活血化痰为根本大法, 在分期治疗的基础上, 或以治痰为主, 或以治瘀为主, 或痰瘀同治,或从脾论治, 或从肝论治, 或肝脾肾同调, 灵活对待, 随证施治, 同时配合改变不良生活方式、合理膳食以及增加运动，减肥、降糖、降脂治疗，方能取得满意的临床疗效。

【参考文献】
  　　1 黄守清，吴良胜，蔡 晶，等.脂肪肝的流行病学调查[J].福建中医学院学报，2006，(5)：9～11.

　　2 徐正婕，范建高，王国良，等.高脂饮食致大鼠非酒精性脂肪性肝炎肝纤维化模型[J].世界华人消化杂志，2002，10(4)：392～396.

　　3 余心如.非酒精性脂肪性肝病的病理[J].胃肠医学，2003，8(6)：365～366.

　　4 于皆平，沈志祥，罗和生.实用消化病学[M].北京：科学出版社，1999:218.