分期辨证治疗非酒精性脂肪肝

【摘要】  笔者总结多年治疗脂肪肝的临床经验，认为本病发展具有不同的病理阶段，病机为肝失疏泄、脾失健运、湿热内蕴、痰浊郁结、瘀血阻滞，最终形成痰瘀互结, 闭阻肝脏脉络。根据其发展规律，可将非酒精性脂肪肝按早期、轻度、中度、重度分期辨治，或以治痰为主, 或以治瘀为主, 或痰瘀同治,或从脾论治, 或从肝论治, 或肝脾肾同调, 灵活对待, 随证施治。肝气郁滞是脂肪肝初期的主要病机;轻度脂肪肝属脾失健运，水湿内停，聚生痰浊;或气机郁滞，水湿不化聚而成痰，日久化热;中度脂肪肝痰之既成，气滞血瘀日久, 痰瘀互为因果, 最终由痰瘀互结致病;重度脂肪肝肾精亏耗, 水不涵木, 肝失所养;或肾气已虚, 气化不及, 水运失司, 浊阴内生。以上分型为指导临床辨证用药提供思路。

【关键词】  分期辨证 非酒精性脂肪肝 痰瘀同治

非酒精性脂肪肝是一种肝组织病理学与酒精性肝病类似，但无过量饮酒史的临床病理综合征，目前在欧美发达国家已成为第一大常见肝病。近年来，我国非酒精性脂肪肝的发病率逐年上升，目前全国的发病率约为10%[1] ，成为继乙肝之后我国第二高发疾病。

　　中医学虽无“脂肪肝”之名，但据其临床表现和发病特征大致可归为“胁痛”、“痞满”、“积聚”、“肝胀”等病范畴。该病的记载最早见于《难经》“肝之积，名曰肥气”，故也称之为肥气病，是指体内肥脂之气过多地蓄积于肝脏。《济生拔粹》有“风寒暑湿得以外袭，喜怒忧思得以内伤，食啖生冷，过饮寒浆，扰动冲和，如是阴气当升不升，阳气当降不降，中焦痞塞，必成胀满”的记载，认为与“浊阴之气”有关;《临证指南医案》有“湿从内生者，必其人膏粱酒醴过度”等阐述，认为本病多由嗜酒食肥甘厚味，伤及脾胃，或久卧久坐，体丰痰盛，或情志失常，长期忧思郁怒致肝失疏泄，脾失健运，水湿停聚，痰浊郁结，气滞血瘀。其病位主要在肝，病机为本虚标实，本虚以脾肾为主，标实主要与气滞、痰湿、血瘀有关，而痰浊、瘀血在本病发生发展过程中起关键作用，导致脂肪肝的进一步恶化。

　　目前脂肪肝尚未有统一的中医、分型标准及相应治法。笔者总结多年治疗脂肪肝的临床经验，认为本病发展具有不同的病理阶段，根据其发展规律，脂肪肝应按早期、轻度、中度、重度分期辨治。

　　脂肪肝早期

　　脂肪肝早期大多症状不明显，可借助现代医学的有关检测方法和技术，做到早发现、早治疗，以达到早期防止甘油三酯在肝脏的沉积的目的，逆转或减少肝细胞进一步脂肪变性，切断脂肪肝向脂肪性肝炎、肝纤维化甚至肝硬化的发展。

　　脂肪肝的发生与饮食不节、情志失调、外感湿热疫毒等关系密切。长期的饮食失调、缺乏运动导致脾胃内伤。肝乃将军之官，主疏泄，通调气机，情志不遂，则肝郁气结。故肝郁脾虚、肝气郁滞是脂肪肝初期的主要病机，后期的痰浊、湿阻、瘀血等都可由肝郁脾虚、肝气郁滞引起，并导致脂肪肝的进一步发展变化。

　　肝气郁滞：右胁胀满或疼痛，烦躁易怒，嗳气频作，情绪不佳时诸症加重，苔薄，脉弦。治宜疏肝理气。方用柴胡疏肝散加减。

　　肝郁脾虚：胁肋胀痛，胸闷腹胀，倦怠乏力，四肢酸困，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。治宜疏肝健脾。方用四君子汤、参苓白术散等加减。