吴鞠通治疗危重病八法

【摘要】  吴鞠通不仅是温病大家，还善于治疗杂病，尤其在治疗危重病方面胆大心细，积累了丰富的经验，值得后人研究继承。本文对《吴鞠通医案》治疗危重病医案进行研究，归纳出八点体会。一、敢用重剂;二、频服不断;三、道地药材;四、交替用药;五、内外合治;六、善用血肉有情之品;七、配合精神治疗;八、综合运用。

【关键词】  吴鞠通　危重病

吴鞠通是温病学大家，在吸收叶天士温病理论的基础上，创立三焦辨证的体系，为温病学发展作出杰出贡献。吴氏不仅善于治疗温病，还善于治疗杂症，是一位杰出的中医内科大家。吴氏在治疗危重病方面积累了丰富的经验，具有很高的借鉴价值和临床意义。本文将吴氏治疗危重病的经验归纳为以下八点：一、敢用重剂;二、频服不断;三、道地药材;四、交替用药;五内外合治;六、善用血肉有情之品;七、配合精神治疗;八、综合运用。下面分别具体论述(按：文中医案引文皆出自《吴鞠通医案》[1]，因引文太多，具体页码不注)。

　　敢用重剂 吴鞠通在治疗危重病的时候，所用药物的剂量有时达到令人瞠目结舌地步，患者却每因此转危为安。每一味药物都有规定的常用剂量。性味平淡的药物，多用一点，并无大碍。那些性味峻猛的药物，本来规定的剂量就很小，所以中医界有“辛不过钱”等说法，如果用多了，就会产生副作用，甚至出现生命危险。作为上工，需要知常达变，就是既要明白一般情况，也要知道在特殊情况下敢于突破常规。《内经》云“有故无殒，故无殒也”[2]也是这个道理。吴氏临床敢于使用大剂量的药物，并非哗众取宠，而是病情的确需要。一位蛊胀兼水肿的患者，“满腹青筋暴起如虫纹……六脉沉弦而细， 耳无所闻，目无所见，口中血块累累续出，……势太危急”。吴氏先煎鲤鱼汤让病人服用一昼夜，病情得到初步控制以后，用“《金匮》麻黄附子甘草汤”发汗治疗上半身之水肿。前医用麻黄八分、附子一钱， 吴氏用麻黄二两、熟附子一两六钱。在座的其他医生看到这个分量，“大哗曰：麻黄可如是用乎?”经过吴氏解释，病家才敢去买药，药铺却不敢卖，必须主人亲自去才敢卖出。如此使用重剂足见吴鞠通非常大胆，但有他的道理。他向大家解释说，在通常情况下，“人之畏麻黄如虎者，为其能大汗亡阳”，但是这个病是一个特例，不能按照常理用药。一方面重病必须用重剂，“此症闭锢已久，阴霾太重，虽尽剂未必有汗”。一方面服用得法，“汤虽多，但服一杯，或半杯，得汗即止，不汗再服，不可使汗淋漓，何畏其亡阳哉”!在服药的方法上是多备分服，足以预防大汗亡阳情况发生。此病人在吴氏的重剂治疗下，最终得以治愈。孙思邈说过做一个好医生需要“胆欲大而心欲细”，吴氏足以当之。

　　频服不断 吴鞠通在治疗危重病的时候，在服汤药方法上也不拘一日三服的常理，而是频服不断。缪希雍云：“汤者荡也，煎成清汁也，去大病用之。”[3]汤剂有吸收快，能很快到达峰值发挥作用的优点，所以一般用于危急大病，但是也有药效难以持久的缺点。治疗危重病使用汤剂，采用频服不断之法，既可以使迅速起效，也可以维持药效，这就是吴氏要求如此服药的道理。吴氏治疗一位蛊胀兼水肿危重病人，“用活鲤鱼大者一尾，得六斤不去鳞甲，不破肚，加葱一斤，姜一斤，水煮熟透，加醋一斤，任服之。”服鲤鱼汤一昼夜，使病情迅速得到控制。

　　道地药材 治疗危重病，不仅需要辨证准确，对症用药，而且需要药物的质量可靠。如上所举蛊胀兼水肿病人，在使用大剂麻黄附子甘草汤发汗取效后，使用五苓散利尿治疗下部水肿，但是服用“十五天不效，病亦不增不减”。病家以为是药方不对，请求转方，吴氏心中明白这不是方子不对，“病之所以不效者，药不精良耳”。他让病家“去求好肉桂”。若仍系前所用之桂，明日他将不予立方。当病家“购得新鲜紫油边青花桂一枝”以后，吴氏曰：“得此桂必有小便……于是用五苓二两，加桂四钱，顶高辽参三钱，服之尽剂”，结果正如吴氏所言“其溺自子正始通，至卯正方完，共得溺三大盆有半”。最后吴氏“用调理脾胃痊愈”。此则医案足以说明，治疗危重病，必须使用道地药材才能够力挽狂澜。

　　交替用药 一般来说，危重病的病机比较复杂，就算认证准确，有时也难以愈疾，还需要讲究用药之法。一位肝痈患者谢某，病势本来就很急迫，却又被庸医误治，以至于在吴鞠通接手的时候，这位患者“先因肝络瘀滞，以致血不归经，日久不治，由阴经损及阳气，自汗溺变痿弱，阳虚也，左脉洪数而芤，阴伤也。如是阴阳两伤之极，而瘀滞仍然未净，通络则虚急，补虚又络滞，两难措手”。这个患者因为肝痈导致吐血不止，吐血过多又导致阴血亏虚，因为长时间得不到有效治疗，阴损及阳，导致阴阳两虚，瘀血内停，虚实夹杂。如果单纯化瘀通络，残存之正气将立刻消亡;如果单纯补虚，又会加重瘀血的症状。经过综合考虑，吴氏“不得已用新绛一方，缓通其络，其补药则用阴阳两摄法，聊尽人力而已”。 在具体操作上，“上半日服此方完，下半日服前补方……每日间服一通一补方”。如此危重病，上午服用化瘀通络之方，下午服用阴阳并补之方，坚持治疗将近两个月后，居然逐渐转危为安。交替服药法，乃张仲景所创。《伤寒论》第29条经文云：“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”[4]此症因为误治导致阴阳两虚，张仲景却不使用炙甘草汤一类阴阳并补的方剂治疗，而是采取先救阳后救阴的方法。吴鞠通深得仲圣心法，在治疗此类重病的时候，亦效法先圣，师其意而不师其方，交替用药，终获良效。

　　内外合治 中医治病，方法很多，不仅有内服药物之法，还有刀针之法。吴鞠通是一位内科大家，不擅长刀针手法，但是在遇到需要外科配合治疗的危重患者，他会请外科医生一起治疗，以提高疗效，迅速愈病。吴氏在治疗一位“中风挟痰之实症”的患者陶氏时候，用开肺法治疗，“服二十帖，诸病虽渐减，而无大效，左肢拘挛如故，舌虽消肿，而语言不清，脉兼结”。吴氏明白自己辨证以及方药无误，但是也认识到“此络中痰堵塞，皆误补致壅之故，非针不可。于是延郏七兄针之，舌上中泉穴一针，出紫黑血半茶碗，随后有物如蚯蚓，令伊芳子以手探出，即使针孔中拉出胶痰一条，如匀粉，长七八寸，左手支沟穴一针，透左关手背三阳之络，用小针十数针。以后用药日日见效” 。此案不仅体现了吴氏辨证之准，识证之明，医术之精，更见医德之高。他总是把解除患者的痛苦摆在第一位，而不是争功夺利之徒。