试论信息不对称条件下医生职业行为的激励与约束——基于北京市医生与患者的调查数据

来源:岁月联盟 作者:张琪 王秀峰 时间:2017-03-19
    (三)费用支付方式对医生行为约束不足
    医生行为扭曲的另外一个原因在于医疗费用的支付手段不健全,医疗保险机构谈判能力较低。目前,医疗保险机构向医疗机构支付医疗费用支付手段,依然采用以按服务项目支付和按服务单元支付为主要内容的后付制,尽管这种方式操作比较简单,适应性和灵活性强,而且医疗机构的管理成本低,有利于医疗机构因病因人施治,有利于医学科技成果的及时应用和服务项目的不断更新,但是这种方式对医疗费用开支的约束力最弱。
    约束力较低的后付制往往会引发医生采取分解住院、二次住院等手段,增加就诊人次,获取更多单元;或采取降低医疗服务、超“单元标准”停止治疗的手段,节约单元费用留作己用。而且,医生往往也不会严格执行“三个目录”。以药品目录执行情况为例,因医生治疗过程涉及复杂的医学知识,医疗保险机构无法对其进行干预,该用哪种药,不该用哪种药,主治医生才有最终的决定权。因此,医生往往会增加自费药、乙类药的使用比重,甚至在同等药效的情况下,也不会选择使用甲类药。这种做法,一方面会增加患者的负担,另一方面也会降低保方在调整费用结构方面所做出的努力的效果。
    三、医生职业行为激励与约束的政策建议
    (一)建立医生声誉机制

    良好的声誉和形象是医生巨大的无形资产,具有巨大的感召力和潜在的经济效益,对医生的长远发展具有重大意义。声誉能起到激励与约束的双重作用,一方面,医生为了赢得声誉必须不断在医疗技术和医德等方面做出积极努力,起到激励作用;另一方面,医生为了不败坏自己声誉或保留其既得声誉,必然会主动约束自己的行为,减少败德行为的发生。所以,在当前整个社会比较重视经济因素的社会氛围中,只有将医生的职业行为与其声誉这一对其有长远利益的因素相挂钩,才有可能取得更好的激励和约束效果。
    进行声誉机制建设,需要社会、政府、媒体和医院等多方的共同努力。首先应该在医院内部得到足够的重视,医院管理者应把声誉建设制度化作为一项重大的工程来抓。给医院和医生各项荣誉,并扩大其社会知名度,可以给优秀医生授予各种荣誉称号。对医院的荣誉来说,当前我国基本医疗保险制度实行定点医疗制度,医院取得医疗定点资格就是对其各项工作能力的充分证明和肯定。其次,要加强社会舆论监督。对于优秀的医院和医生要树立榜样,并在媒体进行宣传,将其作为同行业学习的典型。对于医疗事故频发的医院或医生也要在一定范围内对其进行披露,从职业道德和医疗技术这些根本层面约束其不良行为的发生。
    (二)建立医患长期合作制度
    在医生和病人之间建立起长期稳定的合作关系,可以使医患之间的信息更透明,相互更了解,医生的诊疗方案也更迅速,更有针对性,使医生的优质服务能够在未来得到可以预见的回报,从而促使医生产生不断提高业务水平、改善服务质量的动机,有利于医生行为的约束与激励,最终形成医生、病人和社会“三赢”的局面。
    建立医患长期合作制度需要一定的外部条件,如社区卫生服务体系的完善、全科医生制度以及双向转诊制度等。建立医患长期合作关系需要医患长期的相互沟通和相互了解,这时社区卫生服务机构无疑会为医患沟通提供一个天然的平台。通过充分发挥社区卫生服务预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导等六位一体的功能,使广大群众小病不出社区即可得到最大的医疗卫生服务。有了社区卫生服务体系,患者患病后首先找社区全科医生,小病尽量在社区解决,大病再逐级转诊到大医院,确诊后再转回社区医院慢病治疗和康复。这样,患者与社区医生之间是一一对应的关系,医患之间的合作将是长期的,患者可以通过对医生诊疗行为的多次观察来推断医生的努力水平,这可以在很大程度上降低医生道德风险的产生。
    医患之间长期建立关系实质上是通过合约的形式来约束双方行为,尽管这种合约关系在法律上还没有明确的规定,但是,基于声誉等方面的考虑,在某种程度上也会促使医患双方各尽所能。这样,医生与患者之间,在患者对医生的信赖和对生命健康的渴望基础上,才能建立配合与合作的关系,共同完成对疾病的诊疗过程。
    当然,建立医患长期合作制度并不是说把医患双方固定地捆绑在一起,患者在就医时仍拥有充分的选择权,只有患者具有充分的选择权,才能促进医院之间、医生之间的竞争,有利于从整体上降低医疗服务价格,提高医疗服务质量。
    (三)建立有效的第三方激励与约束机制
    在医患关系中,医生的主导地位决定着病人的医疗消费,如果没有有效的监督机制,医疗机构很可能在利益驱动下提供过度服务,达到增收的目的,由此引起医疗资源的浪费和医疗费用的增加。而且当前预付制的缺陷使医疗保险机构并没有发挥出其作为购买第三方的真正作用。所以要从医疗保险机构的角度,加强与医方行为的博弈。
    与患者个人相比,医保机构参与博弈具有很强的优势。一方面,医疗保险机构通常在医药价格、医院的总体水平、医院就医人数等信息上比患者本人要有更多信息,他可以以比较低的成本获得医疗信息,发挥规模经济效应;另一方面,医疗保险机构更具有讨价还价的能力,可以利用自身作为制度建设者和实施者的优势,通过建立有效的机制来制约和减少医生的败德行为。
    尽管如此,医疗保险机构与医生之间仍存在一定程度的信息不对称。在这样的条件下,就应该通过制度设计,将医生内在的隐性行为显性化,使医疗保险机构更好地发挥患者代理人的作用。在这方面,镇江市医保费用结算方式的演变过程给了我们很大启示(张腾,2005)。从原来的“按服务单元付费”到“总量控制、定额结算”再到“统筹基金费用总量控制、个人账户费用按实支付”,最后形成“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的医保费用结算办法,新的医疗费用结算方式对医疗费用的控制起到了显著效果。

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