纤维支气管镜（纤支镜）在ICU机械通气患者的应用

       我院在机械通气患者中应用纤支镜主要有以下几方面体会：
        3.1.1引导和调整气管插管   机械通气必须建立人工气道，对需要长期机械通气而又不考虑气管切开的患者行纤支镜引导经鼻气管插管，可提高气管插管的成功率，减少了并发症，而且经鼻气管插管耐受性强，是近年来兴起的一项危重病救治技术[1，2]。
        3.1.2肺不张   机械通气病人由于痰液阻塞、肺部感染、潮气量过小及气管插管过深等原因而引起肺不张，而且大部分病人为痰液阻塞、肺部感染等所致，病情往往急转直下危及生命。纤支镜的应用可及时明确肺不张的原因，并立即进行积极的镜下治疗，如经活检钳钳取大块痰栓、生理盐水反复灌洗及彻底吸引痰液等处理，肺不张很快消失，而且纤支镜处理越及时，效果越好。
        3.1.3严重肺部感染   机械通气时，人工气道的建立破坏了呼吸道的生理屏障，镇静剂或肌肉松弛剂的使用导致纤毛运动减弱、咳嗽反射抑制、分泌物潴留，吸痰管、湿化器和呼吸机管道消毒不严又直接导致了病原微生物的侵入，加之接受机械通气者大多全身抵抗力低下，因而肺部感染在机械通气治疗者中相当常见，且其发生率随机械通气时间的延长而升高。纤支镜的应用可以对气道分泌物充分吸引，保持气道的通畅，加速肺部感染的吸收，多次应用纤支镜清除气道分泌物及局部应用抗生素，还可减少全身抗生素的应用。经纤支镜取痰培养其结果的特异性高达80%-100%，敏感性达70%-90%，明显高于喉口取痰的准确性[3]，有助于选择敏感抗生素，及时控制感染[3]，早日出现肺部感染控制窗，有创机械通气时间可明显改善[4]。
        3.1.4血性痰  机械通气的病人出现血性痰的原因多为气管黏膜充血水肿、局部糜烂出血，较少有大出血现象。出血部位多在气管插管前端至隆突周围。气管黏膜糜烂出血的原因主要与肺部的严重感染、全身营养不良有关，也与气道湿化不足、反复粗暴吸痰刺激等有关。经纤支镜检查可明确出血原因，及时予镜下。少数病人出现血性痰与气管切开切口缝合不好渗血有关，应引起注意。
        3.2 纤支镜检查的注意事项  纤支镜检查及治疗均为侵入性操作，故操作前应尽可能充分了解病情，要求主管医师或值班医师在场协助观察，须行心电、呼吸、血压、血氧饱和度监护，以保障整个操作过程的顺利进行。在行纤支镜检查、清除痰痂过程中一定注意如下几点：(1)严密观察患者生命体征变化，监测血氧饱和度、心率、心律、血压、潮气量及气道峰压等参数。(2)应根据气管插管内径来选择纤支镜外径的型号，气管插管内径必须大于纤支镜外径1.5～2.0mm。(3)必须持续给氧，操作时间不宜过长，当血氧饱和度＜85％时应停止操作，吸氧或呼吸机辅助呼吸以缓解呼吸困难。(4)当对进行机械通气的患者进行纤支镜检查时，由于纤支镜造成气道进一步狭窄，气道内压显著升高，相当于产生了自发的呼气末正压（PEEP），故操作过程中应停止应用PEEP或至少减少50%，同时监测气道峰压。(5)清除痰痂后为避免痰痂再次形成，应加强呼吸道湿化，勤吸痰。避免使用金属套管，改换成低压套囊气管切开导管。 
参 考 文 献
[1]严振球,贺端清,袁延才,等.ICU机械通气病人吸痰导致低氧血症的探讨[J].临床军医杂志,2006,34(6):653-655.
[2]严振球,宁资社,贺端清,等.支气管镜肺减容术的研究现状[J].临床军医杂志,2006,34(4):498-500.
[3]张杰，张洪玉，翁心植.肺部感染的病原学诊断方法.中国内镜杂志，1988，4（6）：60-61.
[4]王承辉，刘卫，刘欢，等．纤维支气管镜联合有创加无创机械通气序贯治疗老年COPD严重呼吸衰竭的临床研究．中国内镜杂志，2004,10(1):5～7.