纤维支气管镜（纤支镜）在ICU机械通气患者的应用

【摘要】  目的  评价纤维支气管镜(纤支镜)在机械通气患者中的应用价值。方法  在监护下对72例机械通气患者行纤支镜检查及治疗。结果  对血氧饱和度下降、呼吸和心率不稳定、气道压力明显不稳定、血痰、肺不张、严重肺部感染等能查找出原因，并予相应的镜下治疗，效果显著；纤支镜引导经鼻气管插管、换管及引导插胃管成功率高、效果好。结论  纤支镜在机械通气患者中的应用可以发挥重要作用。 
【关键词】  纤维支气管镜  机械通气
        机械通气是治疗呼吸衰竭的有效手段，而气管插管或气管切开后各种并发症的出现可明显降低患者的治愈率。纤维支气管镜(纤支镜)在临床的广泛应用，不仅为呼吸系统疾病的诊断和某些肺部疾病治疗提供了一项重要方法，而且可以明显减少和救治机械通气病人的并发症，提高机械通气病人的治愈率。本研究就我院ICU病房2009年1月—2009年12月收治的72例机械通气患者行纤支镜检查及治疗的效果进行评价，以明确纤支镜在机械通气患者中的应用价值。
        1  资料与方法
        1.1一般资料  本组72例均为ICU病房开放人工气道给予呼吸机辅助呼吸的危重患者。其中男51例，女21例，平均年龄61.22岁；颅脑外伤后合并肺部感染21例，严重多发伤13例，胸部外伤9例，慢性阻塞性肺病并发呼吸衰竭5例，重症肺炎7例，有机磷中毒4例，急性脑出血13例；72例患者中，行经口气管插管45例，气管切开27例，气道开放时间2～109天。
        1.2纤支镜检查及治疗指征  72例患者因血氧饱和度下降、呼吸和心率不稳定、气道压力不稳定、严重肺部感染、肺不张、血性痰等原因接受纤支镜检查及治疗，纤支镜型号为01ympus P30。
        1.2.1 适应证 （1）气道压力持续45mmHg；（2）氧浓度50%～60％条件下，指端血氧饱和度持续＜90％；（3）PaO2＜60mmHg；（4）胸片提示肺不张或明显肺部感染，单侧或双侧，单发或多发；（5）两肺大量湿啰音或哮鸣音，经常规吸痰、雾化治疗不能好转。
        1.2.2 禁忌证 (1)严重心律失常；（2）严重心肺功能不全；（3）明显的出血倾向；（4）外伤后，存在活动性出血；（5）严重的低氧血症；（6）严重衰弱；（7）麻醉药物过敏。
        1.3方法 
        1.3.1操作方法  按常规作好纤支镜检查准备，所有患者均在ICU床旁进行，严密心电图、呼吸、血压和经皮血氧饱和度的监测。机械通气患者在吸纯氧3min（不脱开呼吸机）后进行。在静脉推注地西泮10mg，患者安静后，通过气管插管或气管切开套管插入纤支镜，从纤支镜注入2％利多卡因5～10ml局部黏膜麻醉，纤支镜进入气道吸取主气道及各段支气管分泌物，对肺部感染性疾病取深部（细支气管内）痰标本，纤支镜检查后于病变肺段吸取分泌物，并由连接于吸痰管的培养瓶收集。
        1.3.2操作注意点  （1）操作者必须技术娴熟，动作轻柔迅捷，尽可能缩短每次气管内的操作时间及操作间隙给予100%纯氧机械通气；（2）所有重症患者行纤支镜检查时，均需常规监测血氧饱和度、心电图，并做好抢救准备；（3）操作中血氧饱和度下降明显时，可分次进行。当氧饱和度降至85％以下，即退出纤支镜，给予纯氧吸入，待其升至95％以上后继续操作；（4）经气管套管插入纤支镜时，不如常规管道光滑，为避免影响操作及损伤纤支镜，可在纤支镜表面涂以少许无菌石蜡油。
        2  结果
        2.1术前动脉血气分析中pH、PaO2、PaCO2等各项指标不正常29例，行纤支镜检查发现：为深部痰液黏稠引流不畅所致通气功能障碍，纤支镜吸痰后明显改善，其中肺水肿患者4例，经纤支镜吸痰后予强心、利尿、应用人血白蛋白等治疗后明显改善。治疗前、后（2小时）血气分析结果表明，纤支镜治疗后pH上升（t=9.69，P<0.001），PaCO2下降(t=21.55，P<0.001)，PaO2上升(t=16.69，P<0.001)，差异有显著性。
        2.2术前机械通气气道压力明显不稳定，常规吸痰及排除呼吸机故障不能缓解4例，行纤支镜检查发现：2例为大块痰痂堵塞导管，经纤支镜吸引+活检钳钳取后改善；1例为导管插入过深与气管隆突相抵，同时伴有气管黏膜局部水肿导致吸痰不畅，经调整导管位置、镜下吸痰及局部抗感染治疗后改善；1例为导管气囊破裂，更换导管后改善。
        2.3术前肺不张5例，纤支镜镜下所见为黏稠痰栓或血凝块堵塞支气管开口导致肺不张，经活检钳钳取大块痰栓或血凝块、生理盐水支气管灌洗及彻底吸引痰液等处理后，患者肺不张复张。
        2.4严重肺部感染常规纤支镜检查及治疗23例，每例应用纤支镜1—15次。镜下取痰细菌培养23例获30株细菌：其中金黄色葡萄球菌4株，肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌各8株，大肠埃希菌4株，嗜麦芽假单胞菌2株，产气肠杆菌、阴沟肠杆菌及不动杆菌各1株；白色念珠菌0株, 肺毛霉菌病1株。多为革兰阴性杆菌感染，其中7例合并真菌二重感染，吸痰管法细菌培养只有15例发现16株细菌，其中金黄色葡萄球菌1株，铜绿假单胞菌4株，肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌各3株，嗜麦芽假单胞菌1株，白色念珠菌、产气肠杆菌各2株，阴沟肠杆菌及不动杆菌各0株。两者有显著性差异（P<0.05）。
        2.5血痰7例，纤支镜检查：其中6例为反复吸痰致气管下段至隆突周围黏膜充血水肿、糜烂出血，经改进吸痰方法、抗炎、局部应用止血药、增强营养等治疗后出血缓解，1例为气管切开部位渗血，立即缝合渗血部位后出血停止。 
        3   讨论
        3.1自1964年日本学者Ikeda(池田)研制纤支镜逐渐应用于临床，由于它具有可弯曲性、直径小、视野广、操作方便安全、病人痛苦小等优点，其应用越来越广，技术也日臻完善，不仅用于疾病的诊断上，而且在疾病的治疗中也成为不可缺少的技术手段。