中医问诊客观化研究进展

               作者：许朝霞， 王忆勤， 刘国萍， 李福凤， 燕海霞， 郭睿

【摘要】  　　从中医问诊症状术语描述及其内涵的规范、中医症状量化分级、中医问诊信息采集的规范、中医问诊信息的规范化处理等方面对中医问诊客观化研究进展进行了概述。

【关键词】  问诊 规范化

　　近二十多年来，国内外对四诊客观化的研究日益深入，取得不少进展，使四诊所获得的信息资料能够进行一定的定量定性分析。问诊在四诊中占有重要地位，但因其受医患双方的主观因素影响最大，其客观化、规范化研究也就有一定的难度。近年来，许多学者对问诊客观化、规范化研究进行了探索，取得了一定的进展，概述如下。

　　1  中医问诊症状的规范化研究
   
　　中医问诊症状包括主观症状和他觉体征，是人体发生病变的客观反映及构成中医证型的基础和辨证论治的依据，在诊断中至关重要。临床症状的规范化是中医病、证规范化的前提和基础，其现状尚不能满足科研与临床的实际需求，今后应加强其方法学的研究及研究成果的推广与使用［1］。目前中医问诊症状的规范化研究包括症状描述及其内涵的规范、症状的量化分级等均取得了一定的进展。

　　1.1  中医问诊症状描述及其内涵的规范历代中医典籍都把症状描述作为医理阐述的重要内容。中国文字内涵深奥，故中医学对问诊症状的描述丰富多彩。临床上使用的症状名称比较混乱，一症多名、多症一名以及证症混淆等现象比比皆是，应用起来无所适从，故问诊客观化研究首先是对症状的描述及其内涵的界定进行规范。
   
　　各种中医药辞典中涉及了一些症状方面的内容。一些专著涉及了症状规范化的内容,如：秦伯未编著的《中医临证备要》收集症状417条,赵金铎主编的《中医症状鉴别诊断学》收集症状500条,均对各症的概念、鉴别和辨证辨病意义有较详细的阐述。这对症状的规范化研究大有裨益，然而其系统性、涉及范围均较为局限。统编教材《中医诊断学》中症状的内容比较系统,国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》，在一定程度上比较规范地使用所涉及的症状。2000年6月出版的《中医症状鉴别诊断学》(第二版)，在第一版的基础上新增条目123条,共涉及各科常见症状623条，每一症状条目，都按“概念”“鉴别”“文献别录”三项内容编写，其编写涉及专家众多、内容广泛,受到各方面的关注。这些对中医症状的进一步规范研究起到很大的推动作用，但症状方面的规范化程度与国家《标准化法》、《标准化工作导则》、《确立术语的一般原则与方法》等的要求尚有一定的差距［2］。
   
　　产生症状名称混乱的根源除了学术流派、医家的治学经验等外，还有古今词义、古文通假、古代语法、句法等特点及古文修辞方法等方面的原因。因此，解决的方法除了文献学方法考证外，注意以现代语言表述形式来统一中医药学中的名词术语概念。崔氏［3］从语言学视角，通过对唐代以前21部古医籍症状描述语言的客观分析，发现中医症状语言在表面纷繁无序中蕴含着条理分明的规律：呈现多种语法形态、表述方式基本固定、重言与比喻在症状表述中起着重要作用等。其中三种语法形态比较容易规范，构成中医症状中最基本的词汇，提出只有全方位多视角研究中医症状规范化，才能取得丰硕的成果。
   
　　朱氏［4］从临床使用惯例及中医理论的内涵出发，提出症状的描述及内涵的规范化方法有：症名规范，将实际含义相同的症状，选定最恰当者作为正名；症状各自独立，对似是而非的症状，加以区分，不得混同；不使用诊断性术语；症名的使用要利于反映病情的本质；正确诠释症状等。
   
　　目前许多中医学者［5］认为中医症状的规范化，可以参考这些方法：症状应使用当今语言习惯的、统一的名称；症状应是单一意蕴的词组；症状应与病理行描述剥离。在症状名称规范之后，应对相应的内涵做出明确、严谨的界定，由中医理论及临床专家、医古文专家、语言学专家和心理学专家组成专家组进行审核。当然医疗实践是一个动态的、不断发展的过程，随着临床实践的不断丰富,规范后的症状内容也可动态地完善发展。

　　1.2  中医问诊症状的量化分级对症状在量化上的变化，古代文献中有一些记载，常以症状的有无（如口渴与口不渴等）、症状持续出现的时日（如热三日与热五日等）、症状涉及的机体范围（如腰以下肿与一身悉肿等）、类比的方法（如身重如带五千钱等）及在症状名称前后冠以“略”“微”“很”“甚”“大”等程度词（如口微渴、口大渴、微热、高热等）方式进行有关症状的量化表达，后人也多沿用此类方法，但是这类量化描述比较简朴、模糊，也常因不同医者而异，在实际临床研究中的把握与操作方面存在一定困难。
   
　　为了满足临床科研的需求，人们在传统中医症状量化方法的基础上，吸取了现代医学和心理学中的一些较为成熟的对主观症状的量化分级方法，在中医症状的量化表达方面进行了尝试，并运用于临床研究中，作为判断证的严重程度或疗效评价（根据干预前后症状积分的变化）的依据，促进了中医症状的量化研究。适当的症状量化，不但可以把主观化的感受转化为客观的定量，而且还可以更好地指导治疗和对临床进行评价。
   
　　近年来，国内主要的中医问诊症状体征量化方法有：对可分级的症状体征，有学者［6］分为无、轻度、中度、重度4级，分别记为0，1，2，3；有学者［7］是分为轻度、中度、重度、严重四级，分别记着1，2，3，4。难以分级的症状体征分为无、有，分别记着0、1。粱茂新等［8］根据记忆力的下降特征是远记忆力还是近记忆力，将“健忘”一症的严重程度划分为：近事记忆力和远事记忆力均明显减退为3分(重)；近事记忆力减退，远事记忆力略减为2分(中)；近事记忆力减退为1分(轻)。综合多个因素，将“心悸”一症严重程度划分为：无感触而发，发作频繁，持续时间长，症状重(3分)；有无感触均可发作，间断出现，时轻时重(2分)；感触而发，症状轻，持续时间短(1分)等。徐迪华等［9］在《中医量化诊断》中，列出内、妇、儿常见四诊信息393个，分轻、中、重3级，附注栏内酌情提出定位、动态、性状描述的要求，对四诊信息模拟定量(级)的方法进行了探索。亦有学者［10］提出5级计分法，例如患者主动诉出，显著且持续存在计4分；问出显著或持续存在计3分；问出较轻或间断出现计2分；问出轻微或偶尔出现计1分；提问后否认计0分。

　　2  中医问诊信息采集途径的规范
   
　　传统的中医问诊是耳闻口述，在问诊内容及形式上带有很大的主观性，所以诊断结果往往难以统一。问诊量表的使用及中医问诊网络采集系统的设计与建设，为中医问诊信息采集的规范化、客观化、程序化研究提供了新的思路和方法，并取得了一定的进展。

　　2.1  量表的制作与使用量表是用来量化观察中所得印象的一种测量工具，主要评定被调查者的“主观感受”，与中医问诊的内容相似。近年来，中医界引进了不少国外的标准化调查问卷及量表，有些中医机构也自行设计了一批问卷及量表，用于症状的系统性收集和症状、证候规范。王哲等［11～13］采用临床流行病学调查、条目分析及经验性筛选等方法，编制简明抑郁症中医证候自评量表及中医肝脏象情绪量表；刘凤斌等［14］根据中医临床辨证思维逻辑，提出了中医脾胃疾病PRO（patient reported outcomes）量表理论结构模型的构建思路。
   
　　一份好的量表必须具有较高的信度和效度。量表的信度反映调查对象填写调查问卷的可信程度，包括内部一致性信度和重测信度，分别反映调查表的一致性和稳定性。信度是评价调查对象的一个指标。计算信度的方法很多，有平行信度测定法、重测信度法、分半信度法、克朗巴赫系数α、Theta系数法和Omega系数法［15］。效度反映调查问卷设计者的意图能否让被调查者理解，即问卷能否有效地测量各项变量，各问题与实际要研究的问题中的概念相符合的程度。中医问诊量表可以根据中医问诊的特征来设计与使用，使之能为中医问诊信息采集的规范化研究提供新的有效的途径。

　　2.2  中医问诊网络采集系统的研究中医问诊网络采集系统在设计与建设过程中，既要遵循量表的设计原则，又要兼顾中医问诊自身的特点，兼顾中医理论与临床的特点［5］。在量表制作完善的基础上，可以结合现代计算机技术，研制问诊信息采集系统，实现问诊病史记录的完整性、规范性，实现中医问诊信息的真正规范化、程序化及数字化。
   
　　中医问诊采集系统首先要构建规范的信息采集量表，量表涉及的症状和体征描述及内涵规范、症状客观量化、结构合理。在此基础上，与计算机及网络技术相结合，建立中医问诊信息采集系统。张氏等［16］提出研制中医数字问诊系统的构想，采用专科量表和一般量表结合的模式构建中医问诊系统，不但符合临床医患双方的思维习惯，而且还可实现问诊的数字化和程序化。杜布尔［17］研制了应用问诊对颈椎快速分型的微机程序，对专科疾病的问诊内容及疾病分型的客观化和规范化研究提供了一定的思路和方法。采集系统建设是一个逐渐完善的过程，经过实践和时间的验证，不规范的内容会逐渐修正，因此也有助于中医问诊规范化的研究和发展。

　　2.3  中医问诊信息采集人员的素质培养问诊是医患交流的开始。医者应面容亲切，表情端庄，言语温和，询问耐心，以消除病人的焦急、疑虑心理，使病人在交谈中获得抚慰，树立信心，积极合作。对病人的询问应当是启发式的，不能暗示、诱导病人，避免医学术语的使用。中医问诊的客观化、规范化研究对人员的培训是个重要的环节。采集量表或采集系统确规范后，采集人员对其的理解及使用更为重要，对每一个变量涵义的理解，是量表及采集系统的具体应用的基础。对一些常见症状，针对其各自的特点，进行询问方法的规范，在调查研究中也是很有必要的。