关于中医药在冠心病二级预防中的模式思考

　　1  整体观念在冠心病预防中的体现
    
　　冠心病属于中医“胸痹”“心痛”范畴，是一种常见的严重危害人类健康的疾病。近二十余年来，中西医临床和基础研究都取得了很大进展，中西药研制出多种抗心绞痛药物，对于控制冠心病心绞痛具有肯定疗效并有利于降低冠心病的死亡率。但是远期疗效不确定，心绞痛仍可反复发作，因此有效地防止冠心病心绞痛复发及病情进展，降低病死率仍是当前防治冠心病心绞痛研究中急待解决的问题。
    
　　现代医学对心脑血管病的治疗也已经深入到分子水平，在微观世界里可以从多个层面去对抗心血管发病的多种因素，包括降脂、抗凝，血管紧张素II受体拮抗剂、转换酶抑制剂、抗血小板制剂、β受体阻断剂、钙拮抗剂等，但这些药物只能从某个角度去解决某个细节问题。人体是一个有机的整体，应从整体的角度出发，改善机体状况，中医药学防治疾病的突出特点是整体观念，它具有从多方面治疗疾病的优势。
    
　　整体观念是中国古代唯物论和辨证思想在中医学中的体现，它贯串于中医学的生理、病理、诊法、辨证和治疗等各个方面。人体与自然界是密切相关的，是对立统一的整体。人体本身的统一性及人与自然界之间存在着既对立又统一的关系，所以因时、因地、因人制宜，就成为中医治疗学上的重要原则。周明学等［18］认为2003年10月全球50多位最著名的心血管病学专家在美国Circulation杂志著文，共同提出了预防急性心脏事件的新方向，即提出了“从易损斑块到易损患者”的新概念，强调从整体观念上来评估患者，进一步优化心血管危险评估方案，及早干预易损患者以防治疾病，符合传统中医的整体观念，又符合中医因人制宜，防重于治的施治理念。
    
　　《素问·四气调神大论》认为“夫四时阴阳者，万物之根本也。”人生活在大自然中，昼夜阴阳的消长，一年四季的气候变化，不同地域的地理环境、居住条件、生活习惯等，都直接影响人的生理活动。在一般情况下，人能适应自然界有规律的变化。《灵枢·五癃津液别篇》说：“天暑衣厚则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气”，所以《灵枢·邪客篇》说：“人与天地相应”。一旦气候环境条件的变化，超过人体的适应能力，或者由于人体的调节机能失常，不能对外界变化作出适应的反应时，就会发生疾病。许多疾病的发病时间及引起死亡的时间也是有一定规律的。地域的差异，人们的生活习惯和身体状况也有很大不同，每个地区也各有其特有的地方病。甚至不同地区人们的平均寿命也有很大的差别。
    
　　采用统一的标准去评价不同地域、种族、社会背景、年龄等冠心病患者及易患人群、应用同一种方法或者药物治疗病情不同的患者，要求达到同一指标，笔者认为似乎有些欠妥。

　　2  辨证论治在冠心病防治中的应用
    
　　中医临床认识和治疗疾病，既辨病又辨证，但主要不是着眼于“病”的异同，而是将重点放在“证”的区别上，通过辨证而进一步认识疾病。针对疾病发展过程中不同质的矛盾用不同的方法去解决的原则，是辨证论治实质的体现。证，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。由于它包括了病变的部位、原因、性质，以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质，因而它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示了疾病的本质。
    
　　冠心病的发病在不同地方、不同人群中的发病机理亦有所区别，《景岳全书》亦曰：“凡房劳过度，肾虚赢弱之人，多有胸肋间隐隐作痛”，《内经》中：“丈夫八岁肾气实，发长齿更，……，五八肾气衰，发堕齿槁。”，冠心病好发于40岁以上的中老年人群，《金匮·胸痹心痛短气》云:夫脉当取太过不及，阳微阴弦，胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚，知在上焦；所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。故而本病之本，当“责其极虚”，尤以上焦之阳微为甚；本病之标，则为脉络之“阴弦”，多为阴寒凝闭。阳气之微，势必造成阴络邪结愈甚；阴络之闭，亦能导致阳气式微，由是气血无以奉养心体，胸痹心痛作焉。赵锡武老中医认为冠心病与中医“脏腑”器官中的心、肺、血、脉及胃有密切关系，常因胸阳不振，心血不足猝然作痛，这是因虚致实，为本虚标实，治疗原则应以补为主，以补为通，通补兼施，补而不塞，通而不损正气，常用的有宣痹通阳、心胃同治、补气养血、扶阳抑阴、活血行水、补肾养肝六种法则［19］。《医门法律·中寒门》：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”
    
　　以红参、三七、西洋参3味中药组成养心活血散，分别按体质偏寒者、体质偏热者、舌质紫暗者的比例和用量，服用1～3个疗程后，观察患者症状、体征、血压、血脂、血糖、心电图、彩色多普勒超声心动图等变化，统计分析结果。预防治疗组与预防对照组在血压、血糖、血脂改善方面均有显著差异认为本虚标实是冠心病的共同病因病机，气虚血瘀是冠心病的共性，以益气养心活血为原则组方的养心活血散用于冠心病二级预防和一级预防均有良好作用［20］。
    
　　冠心病的基本病机是本虚标实，活血化瘀是治疗冠心病的一个方面，如果对于老年患者一味地活血化瘀只会使其愈虚，不分证情，不辨机理，过于推崇活血化瘀的方法，淡化其它冠心病的治疗原则，显然是不妥当的。冠心病的发生与治疗亦应遵循因时、因人、因地的原则，注重整体观念，发挥中医的优势。
    
　　中医学非常重视人体本身的统一性、完整性及其与自然界的相互关系，认为人体是一个脏腑经络为核心的有机整体，各脏腑组织之间通过经络的连接互相联系、互相影响、互相促进的，在结构上不可分割，在功能上相互协调、互为补充，在病理上则相互影响。这种机体自身整体性和内环境统一性的思想即整体观念。而且人体与自然界也是密不可分的。
    
　　人体是一个复杂的有机体，疾病的发生与发展不是由于某一种单一的因素造成的，故治疗亦不能局限于某一点，应该综合考虑，突出重点，以辨证的观点看待疾病的发生，疾病本身与患病机体之间的关系，辨证应是在整体观指导之下的，笔者认为，中医药不管以怎样的方式参与冠心病的二级预防，都要符合中医学的基本特点，也就是整体观念和辨证论治，这二者是相辅相成的，辨证是在整体观念指导下的，紧扣中医学基本理论，尤其是“未病先防”和“既病防变”的 “治未病”的原则，深入挖掘中医经典的精髓，打破束缚我们思想的牢笼，真正抓住中医学的内涵，走中医学自身的发展之路，寻求中医药与现代医学有效的结合途径，更好的利用中医药的精华为群众服务，也只有这样，才能让世界真正认识中医。

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　　［20］黎民希，李 强，林茂华，等. 养心活血散对冠心病的预防和治疗作用［J］.中国中医急症，2006，15（11）：1206.