慢性肾衰病理生理变化与中医证候的相关性研究进展

                              作者：程亚伟，燕海霞，王忆勤 

【摘要】  近年来，慢性肾功能衰竭病理生理变化与中医证候的相关性研究涉及面很广，主要包括慢性肾衰的血生化指标、免疫指标、尿渗透压、内分泌激素水平、血液流变学等的变化与中医证候之间的相关性研究。现就这些方面的研究情况做一综述，以期为中医证候的现代研究提供新的科研思路与研究方法。

【关键词】  慢性肾衰； 病理生理； 中医证候； 相关性

慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰，CRF）是指慢性肾脏疾病或累及肾脏的疾病所引起的慢性肾功能减退，以及由此而产生的各种临床症状和代谢紊乱等一系列症候群，是肾脏病中的常见病、多发病。根据其临床表现，当分属于中医“虚劳”“水肿”“癃闭”“关格”“溺毒”等范畴，由各种慢性肾病迁延日久发展而成。一般认为以脏腑虚损，尤其是脾肾虚损为主，复为六淫所伤，加上情志、劳累等因素，而致正气虚衰、浊邪壅滞引发诸证。

    有关慢性肾衰病理生理变化与中医证候的相关性研究涉及面很广。现就近几年来这些方面的研究作一综述。

　　1  血生化指标变化研究

　　1.1  肾功能指标通过大量的动物实验来探讨慢性肾衰各证型与血生化指标之间的关系，结果提示肾功能、血浆MMS等指标的测定可能成为慢性肾衰判别脾肾阳虚的实验室依据。有用腺嘌呤灌胃造成大鼠CRF肾阳虚模型，用CL-7200型全自动生化分析仪测血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(Cr)，放射免疫法测定血清睾酮(T)含量，来观察腺嘌呤对大鼠肾脏的病理损害作用及肾脏的病理改变。

    有研究在搜集大量慢性肾衰患者临床资料的基础上，首先进行中医证候学的研究，将慢性肾衰患者分成脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚和阴阳两虚4型，然后进行尿毒症毒素方面的检测，进行统计分析研究。结果：尿素氮、肌酐、中分子物质(MMS)、甲状旁腺素(PTH)均以脾肾阳虚患者血中浓度高。TC、TG以肝肾阴虚组的水平最高。由此得出结论，慢性肾衰中医辨证分型与实验检查指标之间有其内在相关性，高浓度的BUN、SCr、PTH、MMS可以作为判定脾肾阳虚的指标［1～4］。

　　1.2  血液一氧化氮、内皮素-1含量慢性肾衰患者循环一氧化氮、内皮素-1含量发生变化研究显示，气阴两虚、脾肾阳虚、阴阳两虚证ET-1均显著升高。且随病情加重而上升，NO与ET-1呈负相关，脾胃气虚证ET-1无明显升高。

    中医各证患者血浆ET含量排列有一定规律，由低到高顺序为：脾肾气虚<肝肾阴虚<气阴两虚<脾肾阳虚，且脾肾阳虚患者血浆ET较肝肾阴虚者有升高趋势；另有新的研究发现血ET含量在中医各证型中的顺序依次为：脾肾气虚组<气阴两虚组<肝肾阴虚组<脾肾阳虚组<阴阳两虚组。血NO含量在中医各证型中的顺序依次为：脾肾气虚组<气阴两虚组<肝肾阴虚组<阴阳两虚组<脾肾阳虚组。但ET、NO是否可以作为慢性肾衰中医辨证的客观指标，尚需进一步研究。

    探讨慢性肾衰患者血液NO与中医辨证分型的关系方面的研究显示，CRF各期患者中医证候与血浆ET、NO浓度有明显相关关系；慢性肾衰患者血浆ET、血清NO含量的变化可作为判断肾衰严重程度的客观指标；血清NO变化可能是CRF非尿毒症期患者中医辨证分型的基础之一；尿毒症期患者通过测定血清NO-3/NO-2反映的NO水平，不能作为中医辨证分型的物质基础［5～7］。

　　2  免疫指标变化研究

    慢性肾衰患者多表现有免疫功能低下，但肾阳虚与肾阴虚又有各自的特点，主要表现在免疫调节T细胞亚群的变化，肾阳虚的主要矛盾是辅助T细胞减少，而肾阴虚突出表现为抑制T细胞低下，在整体上，肾阳虚患者的细胞免疫状态较肾阴虚患者更为低下。

    肾衰中医证型与免疫物质沉积之间存在相关性。肺（脾）肾气虚型以3种免疫复合物沉积为主，气阴两虚型以4种免疫复合物沉积为主；在肾小球系膜区IgA沉积度定量评分比较中，肺（脾）肾气虚型IgA沉积度定量评分高于气阴两虚型；两证型在IgM、IgG、C3沉积度定量评分比较中无统计学差异。结论肺（脾）肾气虚型向气阴两虚型转变过程中，肾小球系膜区免疫复合物沉积种类增加；肺（脾）肾气虚型肾小球系膜区IgA沉积度高于气阴两虚型。

    另有人研究发现，IgA肾病患者不同证型之间存在着细胞免疫功能紊乱上的差异，可作为中医辨证论治的客观指标。气阴两虚型、脾肾气虚型、肝肾阴虚型中，CD＋3、CD＋4、CD＋4／CD＋8和TNF-α检测结果均升高，与正常对照组相比较有显著性差异；此外，各型的CD＋8均有降低，与正常对照组相比较亦有显著性差异［8～11］。

　　3  尿渗透压变化研究

    肾脏是调节体液渗透压平衡的重要器官，以保证机体内环境的稳定。CRF患者往往有尿渗透压的改变。近年许多学者研究发现其与中医辨证之间有一定相关性。研究发现肾阳虚者尿浓缩功能减退，尿渗透压（Uosm）明显降低，而且肾阳虚证尿血渗比值、纯水清除率（CH2O）较肾阴虚者低，提示体液渗透压的变化与中医肾的阴阳盛衰关系密切，尿渗透压的明显降低可作为中医辨证肾阳虚的客观指标之一。尿及血渗量测定是目前用于判断肾脏浓缩和稀释功能的一种较为理想的方法。慢性肾衰各正虚患者的尿渗及尿血渗比有明显的规律变化，由高到低排列顺序为：脾肾气虚>肝肾阴虚>气阴两虚>脾肾阳虚；而其纯水清除率由高到低排列顺序为：脾肾阳虚>气阴两虚>肝肾阴虚>脾肾气虚。尿血渗比值亦可作为临床辨证慢性肾衰虚证的参考指标，慢性肾衰患者阳虚型尿血渗比<1者多见，较阴虚型明显增加，气虚型尿血渗比介于阴虚与阳虚之间［12］。

　　4  微量元素变化研究

    慢性肾衰与微量元素有着密切关系，血清微量元素测定发现肾虚证者锌、铁含量较无肾虚证者明显下降。说明锌、铁等微量元素的变化，作为肾衰辨证的客观指标有一定的参考价值。

    有研究慢性肾衰中医辨证与微量元素之间的关系，结果显示肾阴虚Zn明显降低，肾阳虚Mn明显降低。对肾衰肾阳虚和肾阴虚证患者血清微量元素(Cu，Zn，Fe，Cu/Zn)测定结果显示，肾阴虚患者血清Cu，Cu/Zn明显高于健康对照组，而血清Zn和Fe低于对照组，肾阳虚患者血清Cu，Cu/Zn也明显高于肾阴虚组，而血清Zn是低的，在肾阴虚组与对照组之间Cu，Zn，Cu/Zn均无明显差异。另有选择587例慢性肾功能衰竭作为研究对象，分为脾肾气虚、脾肾阳虚、脾肾气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚5型，分别分析其血清尿素氮及血肌酐、钙、磷等，证实不同证型有不同的生化变化，来研究慢性肾功能衰竭中医辨证分型与血生化的关系。结果BUN，Scr，Ca2+，P在慢性肾衰不同中医虚证中相比有明显差异，可为CRF微观辨证提供依据［13，14］。