瑞芬太尼联合异丙酚或七氟醚全身麻醉用于幕上占位手术的比较

                  作者：项冬梅， 谢晓澜， 肖建斌

【摘要】  目的：异丙酚和七氟醚广泛用于神经外科手术麻醉的术中维持。我们对这两种药复合短效的阿片类药物瑞芬太尼进行了前瞩性的对比研究。方法:对50例神经外科择期手术病人在颅骨切开后静脉注射瑞芬太尼1μg/kg，维持由开始的0.5μg/kg·min逐渐减少至0.25μg/kg·min。麻醉诱导用异丙酚，术中麻醉维持予靶控输注异丙酚，最低靶浓度为2μg/ml。或者用初始吸入浓度2%的七氟醚吸入。术中平均动脉压大于100mmHg或低于60mmHg分别视为高血压或低血压。分别记录手术方案、麻醉期间血流动力学、麻醉药用量以及麻醉后恢复情况。结果:98例病人随机分为两组:异丙酚组（P组）和七氟醚组（S组）。两组病人高血压的发生率无明显差异，低血压的发生率S组比P组高，S组的使用的血管活性药物明显比P组多。两组的苏醒时间无显著性差异。每小时的麻醉药用量S组比P组减少有显著性差异。结论: 瑞芬太尼联合异丙酚或七氟醚两组都能在神经外科手术中提供良好的麻醉。

【关键词】  麻 醉； 异丙酚； 瑞芬太尼

　　静脉和吸入麻醉药广泛应用于神经外科手术的术中维持。有研究表明两者应用于神经外科手术是可行的［1］。神经外科手术特别要求维持稳定、适宜的麻醉深度和血流动力学参数，能有效降低颅内压和脑代谢，术后麻醉恢复迅速平稳。瑞芬太尼是新型超短效阿片类镇痛药，具有起效迅速，药效强，作用消失快，无蓄积作用等优点［2］。本研究对瑞芬太尼-七氟醚和瑞芬太尼-异丙酚复合麻醉用于颅内肿瘤切除手术维持血流动力学和术后苏醒情况进行了对比研究。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料：选择ASAⅠ～Ⅱ神经外科择期手术病人98例，其中垂体瘤26例，大脑半球病变43例，颅底病变16例，小脑肿瘤13例。患者平均年龄16～71岁，体重42～84kg。病人肝、肾功能均无明显异常，无高血压、冠心病或精神病史。

　　1.2  麻醉方法：术前肌注阿托品0.5mg,咪唑安定3mg。入室后常规监测，开放静脉，行桡动脉穿刺。所有的病人麻醉诱导用瑞芬太尼1μg/kg，开颅后静脉持续输注瑞芬太尼，(0.5μg/kg·min减至0.25μg/kg·min)。异丙酚组(P组)术中维持为血浆靶浓度为3～5mg/L。七氟醚组(S组)麻醉诱导用异丙酚，术中维持用七氟醚，吸入浓度为1%～2％。气管插管和术中维持用肌松药卡肌宁。所有的病人术中人工通气，维持正常的二氧化碳，氧流量为0.5～1 l/min。手术结束残留肌松药用新斯的明和阿托品对抗。瑞芬太尼持续输注到缝皮结束。七氟醚和异丙酚维持到包扎后。麻醉诱导后到开颅前静滴甘露醇1g/kg。如果出现高血压(MAP超过100mmHg),并持续达1min，可给予瑞芬太尼1μg/kg或增加输注速度。如果高血压的持续超过2min，可增加异丙酚的靶浓度或七氟醚的吸入浓度，必要时静脉注射尼卡地平或艾司洛尔。低血压(MAP低于60mmHg)超过1min，应加快输液速度，减少异丙酚的靶浓度，必要时使用血管活性药物。记录高血压和低血压的发生次数。监测和记录直接动脉压心率。记录自主呼吸恢复、气管拔管、呼之睁眼、随意运动恢复和定向力恢复时间。术后静脉注射吗啡2mg。记录术后恶心呕吐发生和恢复出院的时间。

　　1.3  统计学方法：计数资料采用X2检验进行统计分析，计量资料均以均数±标准差表示，两组之间比较采用t检验，组间率的比较采用卡方检验。P<0.05为有显著差异性。统计分析采用SPSS10.0软件进行。

　　2  结果 

　　一般情况：两组患者的年龄、性别组成、手术时间、体重均无显著差异。      在P组异丙酚的平均输注速度为5.45±1.0mg/kg·h ，S组七氟醚的平均吸入浓度为1.13±0.19%，两组瑞芬太尼的输注速度无显著性差异。术前、术中、术后两组的动脉压无显著性差异。高血压发生在P组和S组分别有7例和8例，两组无显著性差异。为控制高血压，P组和S组分别有14例和19例病人使用尼卡地平。降压药物主要用于麻醉苏醒期控制血压。

   
　　低血压发生在P组和S组分别有15例和23例，两组无显著性差别。麻黄素在P组和S组有分别63%和88%的病人使用。自主呼吸恢复时间P组明显短于S组。P组呼吸恢复时间为7±5min；S组呼吸恢复时间为10±6min。睁眼时间在P组和S组分别为8±5min和12±8min，拔管时间在P组和S组分别为9±5min和11±7min；定向力恢复时间在P组和S组分别为13±4min和15±6min。均无显著性差异。我们用回归分析探查低血压和恢复时间的关系，结果发现两者无明显相关。术后吗啡的用量和恶心呕吐的发生两组相同。

　　3  讨论        

　　理想的神经外科麻醉药物应该诱导迅速，镇痛作用强，术中无知晓，不增加颅内压和脑代谢率，不影响脑血流和血管自主调节和二氧化碳反应，对呼吸抑制轻，苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状，无残留药物作用。七氟醚轻度增加CBF,显著降低脑代谢，颅内压增加较小，易于通过降低二氧化碳分压来纠正，是较理想的挥发性麻醉药物［3］。异丙酚静脉注射，可降低脑血流和脑代谢，且血管自主调节和二氧化碳反应保持完整。新合成的阿片类药瑞芬太尼因化学结构独特而具有起效快、清除快等特点，适于临床输注给药［4］，不论输注时间多长，停药后药效能够很快终止，无术后恢复延迟。瑞芬太尼复合异丙酚或七氟醚维持麻醉，术后苏醒快，都能够为神经外科手术提供较理想的麻醉方案。为术者提供良好的手术条件，可能是因为常规使用甘露醇。     

　　我们观察S组低血压的发生率和麻黄素的使用量均高于P组。可能的原因是七氟醚的麻醉深度更强。虽然吸入麻醉药物的麻醉强度可用最低有效浓度表示，却不能和静脉麻醉药直接比较。许多研究表明七氟醚比异丙酚术后更容易发生恶心呕吐。七氟醚麻醉术后恶心呕吐的发生率为30%,在此研究中，恶心呕吐的发生率为15％，异丙酚组和七氟醚组无显著性差异。由于异丙酚和七氟醚与瑞芬太尼有协同作用，因此瑞芬太尼可减少异丙酚和七氟醚术中的用量。瑞芬太尼联合异丙酚或七氟醚两组都能为神经外科手术中提供良好满意的麻醉方案。

【】
  　　［1］ Ku AS, Hu Y, Irwin MG, et al. Effect of sevoflurane/nitrous oxideversus propofol anaesthesia on somatosensory evoked potential monitoring of the spinal cord during surgery to correct scoliosis［Ｊ］.Br Anaesth，2002，88:502-507．

　　［2］ Schmidt J, Fechner J, Fritsch B, et al.Propofol-remifentanil versus sevoflurane-remifentanil for anesthesia for pediatric procedures in infants, children and adolescents［Ｊ］. Der Anaesthesist， 2001，50:757-766．

　　［3］ Albertin A, Casati A, Bergonzi P, Fano G, Torri G. Effects of two target-controlled concentrations (1 and 3 ng/ml) of remifentanilon MAC(BAR) of sevoflurane［Ｊ］. Anesthesiology， 2004，100:255-259．

　　［4］ Cros AM, Lopez C, Kandel T, Sztark F. Determination of sevoflurane alveolar concentration for tracheal intubation with remifentanil, and no muscle relaxant［Ｊ］. Anaesthesia，2000，55:965-969．