特殊表现过敏性紫癜12例误诊分析
【摘要】 目的：通过对12例被误诊的过敏性紫癜的临床资料进行分析，出过敏性紫癜诊断的注意事项。方法：对被误诊的12例过敏性紫癜进行分类，其中误诊为肠套叠1例，出血性肠炎2例，颅内感染1例，药物过敏1例，急性风湿热2例，急性肾炎5例误诊时间最长40d、最短1d，中位时间8d。因这些病例都不以肢体皮肤出血性斑丘疹为首发症状，患者就诊时症状复杂．容易造成误诊。结果：临床医生对特殊表现的过敏性紫癜容易误诊。结论：临床医生应提高对过敏性紫癜这些特殊表现的警惕性，要进行全面体格检查，仔细分析病情，不能忽视一些重要体征及相关的辅助检查，要对患者的临床症状、体征、辅助检查进行全面细致的分析，才能避免误诊、误治。
【关键词】 特殊表现； 过敏性紫癜； 误 诊
过敏性紫癜是临床上常见病，由于有些病例早期临床症状及体征复杂，表现不典型，容易误诊，现将我科2001年1月至2006年12月收治的12例少见临床表现过敏性紫癜患者误诊报告如下。
1 临床资料
12例中男8例，女4例，年龄6～18岁，中位年龄9岁，病程误诊时间最长40d，最短1d，中位时间8d。其中误诊为肠套叠1例，出血性肠炎2例，颅内感染1例，药物过敏1例，急性风湿热2例，急性肾炎5例。
2 误诊分析
2.1 误诊为肠套叠
2.1.1 临床资料：患儿男，5岁，因呕吐，腹胀，腹痛3d，排血便2次在当地就诊，诊断为肠套叠而转本院准备手术。入院追问病史，患儿发病前有上呼吸道感染，腹痛为间歇性，既往无明显过敏史。体格检查：体温37.5℃，精神疲惫，四肢可见散在出血性斑丘疹，压之不褪色，浅表淋巴结无肿大，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，心、肺未见异常，腹部稍胀，腹肌软，未触及包块，右中下腹压痛明显，无反跳痛，肠鸣音较弱，四肢关节无红肿。实验室检查：血常规：白细胞14×10９／L，中性粒细胞55％，淋巴细胞45％，血小板180×l09/L。出、凝血时间正常。大便常规：黄色软便，红细胞(+)，白细胞(+)。小便常规正常。腹部平片未见异常。入院诊断为过敏性紫癜(腹型)。按过敏性紫癜治疗5d后病情好转，大便检查正常出院。
2.1.2 讨论：该患儿有上呼吸道感染病史，以呕吐，腹胀，腹痛，排血便为主要症状，四肢可见散在出血性斑丘疹，诊断应考虑过敏性紫癜(腹型)，但首诊医生单靠消化道症状就诊断肠套叠，忽视上呼吸道感染病史及皮肤病变综合分析，该病例提示我们应从病史、体格检查及辅助检查全面综合分析，才能做出正确诊断。
2.2 误诊为颅内感染
2.2.1 临床资料：患儿女，8岁，因发热，头痛，恶心呕吐2d在当地卫生院诊断为颅内感染，经治疗2d后四肢皮肤发现出血性斑丘疹而转我院。入院体查：体温37. 8℃，精神疲倦，臀部及四肢可见散在大小不等出血性斑丘疹，压之不褪色，心肺未见异常，腹平软，无压痛，肝脾无肿大。实验室检查：白细胞13.2×109/L。中性粒细胞68％，淋巴细胞32％，小便常规示蛋白(+)，红细胞(+)，大便常规未见异常，头颅CT未见异常。入院诊断为过敏性紫癜(肾型)。按过敏性紫癜治疗5d后病情好转，小便检查正常出院。
2.2.2 讨论：该患儿以发热，头痛，恶心呕吐为主要症状，在当地卫生院诊断为颅内感染，经治疗2d后才发现四肢皮肤出血性斑丘疹，首先应该是体格检查不够全面，以发热头痛为首发症状的过敏性紫癜是比较少，但患儿小便常规检查蛋白(+)，红细胞(+)，结合四肢皮肤表现诊断为过敏性紫癜(肾型)应该是明确的。此例病人给我们的教训就是体查要全面，同时要结合辅助检查进行分析，才能明确诊断。
2.3 误诊为急性肾炎
2.3.1 临床资料：患者男，18岁，血尿，颜面及双下肢浮肿1周在当地诊断为急性肾炎40d后无好转而转诊。体格检查：体温36.4℃，精神尚可，臀部及四肢可见散在大小不等出血性斑丘疹，压之不褪色，心肺未见异常，腹平软，无压痛，肝脾无肿大，双下肢膝关节及踝关节轻度肿胀，压痛明显。实验室检查：白细胞8.6×10９／Ｌ，中性粒细胞52％，淋巴细胞48％。小便常规示蛋白(++)，红细胞(+)，白细胞(+)，大便常规示潜血(+)。入院诊断：过敏性紫癜(混合型)。入院后按过敏性紫癜治疗后病情好转，激素逐渐减量，六周后小便检查正常。
2.3.2 讨论：该患者为青年男性，根据病史、症状、体征诊断过敏性紫癜(混合型)，紫癜性肾炎是正确的。而接诊医生首先从患者血尿，颜面及双下肢浮肿及小便常规示蛋白(++)，红细胞(＋)，白细胞(+)来诊断急性肾炎，有可能认为此年龄过敏性紫癜发病较少。也有可能体查时忽视了臀部及四肢出血性斑丘疹。此例病人给我们的教训就是要症状结合体征进行分析，不能片面依靠一些突出表现和辅助检查就果断诊断而造成误诊。
2.4 误诊为急性风湿热
2.4.1 临床资料：患者男，10岁。因发热伴双膝关节肿痛2d在外院住院治疗，辅助检查示白细胞21.8×109／L，ASO<400，ESR30mmh，以急性风湿热治疗2d后双下肢出现斑丘疹而转本院。入院体查：38℃，精神一般，双下肢可见散在大小不等出血性斑丘疹，压之不褪色，咽充血，心肺未见异常，腹平软，无压痛，肝脾无肿大，双下肢膝关节轻度肿胀，压痛明显。实验室检查：白细胞18.6×10９／Ｌ，中性粒细胞70％，淋巴细胞28％，小便常规示蛋白(+)，红细胞(+)，，大便常规示潜血（－）。 入'院诊断：过敏性紫癜(混合型)。入院后按过敏性紫癜治疗2d后膝关节肿痛明显好转，斑丘疹逐渐消退，2周后痊愈。
2.4.2 讨论：该病例以发热伴双膝关节肿痛为首发症状住院，治疗2d后双下肢才发现出血性斑丘疹，给早期诊断造成一定难度，但单纯以发热及双膝关节肿痛就诊断为急性风湿热未免太简单了，发热及关节肿痛也是过敏性紫癜的临床表现，因此结合抗O，血沉，还有病程时间及小便改变对急性风湿热的诊断就可排除，诊断急性风湿热后应用抗风湿药物反而会加重肾脏和消化道的损害，这个病例就强调首诊医生要深入仔细分析病情，才不致误诊误治。
3
过敏性紫癜属全身性毛细血管炎，是主要侵犯毛细血管的变态反应性疾病，临床上常有过敏性皮疹、关节肿痛、腹痛、便血和血尿等表现，可分为单纯型、腹型、肾型、关节型和混合型，本病一般6岁以上儿童及青少年多发。因部分病例早期临床症状及体征复杂，表现不典型，容易误诊。分析以上病例临床资料，误诊主要原因有：①首诊医生分析病情不仔细，有时仅从一个临床症状或一种辅助检查就进行诊断治疗，造成误诊误治。如例1患儿，接诊医生就单纯以呕吐，腹胀，腹痛，排血便等表现就做出了肠套叠的诊断，没有认识腹型过敏性紫癜的存在。②体格检查不全面，忽视了患者的一些重要体征及相关的辅助检查，影响了早期的正确诊断。如例2患儿虽然开始发病以发热，头痛，恶心呕吐为主要症状，但d2出现四肢皮肤出血性斑丘疹时没有引起医生注意，同时也忽视其小便常规改变。③患者就诊时症状复杂，有的同时以多脏器损害为首发症状，有的没有及时发现皮肤病变，容易造成误诊。如例3患者出现血尿，颜面、双下肢浮肿，接诊医生没有同时发现臀部及四肢出血性斑丘疹，因此导致早期误诊。④首诊医生只满足于原有诊断，对相关疾病认识不够。如例4患儿接诊医生按其发热及双膝关节肿痛，辅助检查白细胞以及ASO，EＳR升高诊断急性风湿热，没有注意关节型过敏性紫癜也可出现以上表现。
综上所述，以上病例都不以肢体皮肤出血性斑丘疹为首发症状，因此我们应提高对过敏性紫癜这些特殊表现的警惕性，拓宽诊断思路，要密切观察病情变化，进行详细体格检查，要对患者的临床症状、体征、辅助检查全面、细致分析，只有这样才能避免误诊，误治。
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［1］ 叶任高，陆再英，主编．内［Ｍ］．第5版．北京：人民卫生出版杜，2000．670-672．
［2］ 王慕逖，主编．儿科学［Ｍ］.第5版.北京：人民卫生出版社，2000.185-188.
