内支架治疗食管恶性狭窄的临床应用研究

来源:岁月联盟 作者:朱文玉 时间:2010-07-14
关键词:食管狭窄

        
    【摘要】  目的  采用内支架对食管恶性狭窄患者进行姑息性,评价其临床疗效。方法  本组45例患者,男35例,女10例,年龄49~93岁,平均68岁。其中食管癌34例,贲门部癌11例,病变范围2~15cm,平均7.6cm,食管癌性狭窄伴有食管气管瘘6例。按吞咽困难分级,病变Ⅰ级5例,Ⅱ级29例,Ⅲ级11例。结果  45例患者共置入内支架46枚,(国产支架37枚,Boston Ultraflex 9枚),1例患者4个月后因支架移位上端再次狭窄,再次叠放支架。所有病例均一次成功。置入后,7~15天梗阻/进食困难症状均明显减轻,6例伴食管气管瘘进食后呛咳立即消失,45例患者未出现食管穿孔、大出血或等严重并发症。生存率,45例恶性患者,6个月73%(33/45),1年47%(21/45),2年29%(13/45),3年20%(9/45)。结论  内支架是治疗食管癌性狭窄有效的姑息性疗法,结合放射治疗和动脉内化疗将明显改善生存质量,提高生存率。
   
    【关键词】  食管狭窄;介入治疗;内支架
   
    Clinical application of esophageal stent in the treatment of malignant strictures
    
     
    【Abstract】  Objective  To study the results and inflancing factors of the treatment of malignant stricture using esophageal stents,and evaluate the value in clinical application.Methods  A series of 45 patients,35men,10women,aged from 49~93,with esophageal stricture were enrolled.To place esophageal metallic stent for 45 cases of advanced esophageal cancer.Results  46 stents wewe placed in 45 cases.All stent were successfully placed,only for one with serious complications,including the rupture of esophagus,massive hemorrhage and so on.Conclusion  The esophageal stent placement is an safe and effective therapy for malignant esophageal strictures.When combined with radiopraxis and intraarterial chemotherapy,it will improve life quality and raise survival rate.
   
    【Key words】  esophageal stricture;interventional treatment;stent
   
    晚期食管癌患者因食管狭窄而导致吞咽困难、食管气管纵隔瘘都是临床难以解决的问题,以前采用球囊导管扩张短期疗效尚可,远期疗效差[1,2],而食管内支架的应用则有效地解决了这一难题,提高了食管恶性狭窄患者的生活质量。自1999年4月以来,笔者应用内支架置入治疗食管恶性狭窄,手术成功率100%,临床疗效较为满意,现将其中资料完整的45例报告如下。
   
    1  资料与方法
   
    1.1  一般资料  本组45例患者,男35例,女10例,年龄49~93岁,平均68岁;其中食管癌34例,贲门部癌11例,病变范围2~15cm,平均7.6cm,其中包括食管癌性狭窄伴食管气管瘘6例。按吞咽困难分级,病变Ⅰ级5例,Ⅱ级29例,Ⅲ级11例。
   
    1.2  方法  (1)术前常规检查:血常规、出凝血时间和心电图,并肌注安定10mg,山莨菪碱(654-2)10mg,将自制X线显影标尺固定于患者背部[3],口服造影剂再次做食管造影,以确定病变部位、范围、程度及瘘口位置,以选配合适的支架类型、直径及长度。(2)术前5~15min给予咽部麻醉剂,患者仰卧,头偏向操作者,安放牙垫后在X线透视下,将0.35超滑导丝插入食管内,设法通过狭窄段,到达胃腔内,并固定,插入4~5F的导管并由导管内插入交换导丝,撤出导管置入球囊导管,对狭窄处适当扩张,将装有内支架的输送器经导丝进入狭窄部,确定位置后,边观察边释放,缓慢后撤外套管,支架释放后,退出输送器,口服造影剂,了解支架开放及食管通畅情况。(3)术后禁食3天,进流质或半流质饮食3~7天,禁食生冷,口服抗酸药物及胃黏膜保护剂。7天后复查,以观察内支架膨胀移位状况,对其他症状对症处理。45例肿瘤患者在支架置放术后15~30天内进行放射治疗和动脉内化疗灌注联合治疗。放射治疗行根治性放疗,剂量6400Gy。动脉内化疗方案采用5-FU 750~1250mg/卡铂300~600mg/MTX 10~20mg,间隔30~60天,3~5次为1个疗程。
   
    2  结果
   
    2.1  疗效  本组45例共置入支架46枚(国产支架37枚,Boston Ultraflex 9枚,其中带膜支架6枚),全部一次置放成功,放置位置准确无误,置入后支架膨胀良好,造影剂进入通畅顺利(图1、图2)。5例患者一次放置2枚;1例患者4个月后因内支架移位,上端再次狭窄,再次叠放支架。所有患者无严重出血、穿孔等并发症;但均有不同程度隐痛不适,少数患者出现疼痛较剧,肌注镇静止痛剂缓解。6例食管气管瘘者置入带膜支架后瘘口即刻消失,营养状况改善,生活质量提高。1例81岁女性因患中段食管癌伴食管气管瘘,置入支架后第3天因冠心病伴心衰、呼衰而死亡。
   
    2.2  生存率  45例癌性患者,6个月73%(33/45),1年47%(21/45),2年29%(13/45),3年20%(9/45)。

    图1  53岁女性,患食管下端贲门部癌,吞咽困难评分为Ⅲ级。a:食管下端线样狭窄,中下段食管呈囊袋样扩张;b:经用网性带膜防返流内支架置入术后,狭窄处明显扩张,食管吞钡造影显示通畅;c:内支架置入1周后复查,食管吞钡造影见管腔通畅,食管下段狭窄基本解除,吞咽困难评分为0级  图2  65岁男性,患食管下段癌。a:局部狭窄明显,中上段食管扩张,食物残留,吞咽困难评分为Ⅲ级;b:置入网性带膜内支架置入术后,狭窄处扩张良好,食管吞钡造影显示通畅;c:1周后复查,见内支架完全膨胀,食管吞钡造影通畅,吞咽困难评分为0级
   

 3  讨论
   
    3.1  内支架应用的适应证与禁忌证
   
    3.1.1  适应证  (1)对失去手术机会的晚期食管癌引起的食管狭窄造成进食障碍或伴食管气管、纵隔瘘的患者。(2)食管手术以后或放疗引起的瘢痕狭窄以及肿瘤复发引起的狭窄。(3)部分良性食管狭窄,包括贲门失弛缓症,手术后吻合口狭窄以及化学灼伤。
   
    3.1.2  禁忌证  作为晚期食管癌的姑息性,内支架应用无绝对禁忌证,但如有以下情况应慎用:(1)严重的心血管系统疾病,且病情不稳定者慎用。(2)严重恶病质,全身情况极差,肝肾功能不良,估计生存时间在数周到1个月内者。(3)存在多发性消化道狭窄或梗阻。(4)80岁以上的老年患者应视全身情况慎重选择。
   
    3.2  内支架的选择  内支架种类较多,进口支架主要有Wallstent,Strecler Stent,Z-Stent等,国内仿制和开发了多种类型产品,有各种防返流支架、可回收支架、带膜支架及不锈钢Z型支架等。由于进口支架价格昂贵,临床应用受到一定程度限制,与进口支架相比,国产支架更符合我国国情,有着更更广泛的实用价值。国产网状支架按其支撑力度大小,可分为硬型、中型和软型三种,可根据狭窄程度而定[4]。但为了尽量减少患者的痛苦和安全第一的宗旨,对严重狭窄、年龄较大、全身情况较差的患者选用中软型支架为妥,内支架并非越大越好,支架直径选用16~18mm,因为置入支架会发生纵向延伸,加重患者疼痛、出血等不适[5]。贲门部狭窄的患者宜选用带瓣膜防返流支架,以尽量减轻返流性食管炎的发生。
   
    3.3  精确定位,准确安放  首先在术前必须认真、仔细阅读造影片,以确定食管狭窄部位、长度。上端不应超过C6水平,支架上、下口尽量避开生理狭窄处,以防支架张开不全,支架长度一般应使上下端各超出病变段2cm;但网状支架进入狭窄段缩细后长度可明显变长,并超出预测长度,致使某些患者因支架过长而不适,尤其是上段食管可引起咽部刺激、疼痛,贲门部支架过长可刺激胃壁引起频繁恶心呕吐,并导致支架移位,严重者可发生穿孔。目前定位方法较多,一般以脊椎骨及金属标记物作为定位标记,根据病变部位与标尺号码间关系予以确定支架释放位置,边释放边观察并做相应调整,如支架下端超过预测位置说明支架偏下,应向上调,如未达到预测位置,说明支架偏上应下调。当退出支架释放器后应仍保留导丝,观察支架自行扩张程度,如膨胀不佳,可用球囊导管扩张,使之膨胀满意后方可退出导丝。然后口服造影剂观察食管通畅情况。
   
    3.4  内支架置入后并发症及处理  内支架作为一种异物置入人体食管,不可避免要出现一些并发症,常见的有以下几种[6]。
   
    3.4.1  疼痛  最为常见,可表现为放置后胸骨后闷胀隐痛,一般可以忍受,但因内支架强行扩张造成食管肌层撕裂和破坏贲门原有的生理结构,疼痛较为剧烈,常需用镇静止痛剂处理。
   
    3.4.2  食管炎  由于支架局部刺激或胃液反流所致,表现为反酸、进食后疼痛、异物感、发热等。胃镜下见胃黏膜充血、糜烂,给予止酸剂及黏膜保护剂治疗后可缓解。
   
    3.4.3  出血  一般为局部黏膜损伤后少量出血,支架压迫食管坏死可以延迟发生,主动脉或纵隔内大出血的发生可以致命,但较少见。出血发生率为0~3%。本组无大出血及穿孔等严重并发症发生。
   
    3.4.4  支架移位、滑脱  发生率为3%~13%,术后应尽量避免剧烈呕吐,禁食冷食,防止内支架在低温下变形、收缩、滑脱,内支架直径要较最窄处粗5mm以上,长度一定要适宜。带膜支架因附壁固定力差,较无膜支架更易移位,一旦出现可及时取出支架重放,或在移动支架上下部再叠放另一支架。
   
    3.4.5  食物团块堵塞支架  术后应尽量避免食用坚硬、富纤维素、有黏性食物,一旦食物嵌塞可用扩张的球囊将食物推入胃内,或在胃镜下冲洗将团块取出。
   
    3.4.6  食管穿孔  发生率为0~7%,多发生在球囊扩张时,也可发生在支架置入时导丝穿透肿瘤。因此,在操作中动作要轻柔,遇到阻力后不要强行放置;另外,国内使用的支架形态各异,大多使用喇叭口型,其支架端口较锐利,置入后因肿瘤的存在而致定位后其纵隔与食管不平行,对食管黏膜产生较强的切割作用,易致疼痛、食管溃疡及穿孔发生,故选用上下端口呈灯笼状者较好。
   
    3.4.7  再狭窄  支架置入后由于肿瘤组织过度生长,压迫或长入支架内,无膜支架较带膜支架更易发生。如发生可采用在上下支架间压接2cm,再置入一带膜支架。
   
    食管内支架的临床应用有助于提高恶性狭窄患者的生活质量,特别利于解决晚期食管癌患者的进食障碍,是较为简单、安全、创伤性小、并发症少的好方法;联合放射治疗和动脉内化疗将明显延长患者生存期。

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    1  程英升,尚克中.食管自扩金属支架(SEMS)的临床应用现状.国外医学·临床放射学分册,1996,19:224-226.    
    2  程英升,杨仁杰,尚克中,等.暂时性内支架治疗食管良性狭窄疗效分析.介入放射学杂志,1999,8(1):31-33.    
    3  郭卫平,王执民,杨仁杰,等.内支架置入对食管良恶性狭窄姑息性治疗的临床应用.介入放射学杂志,2001,10(3):149-151.    
    4  曹德华,黄容宏,耿兴祥,等.国产有膜网状支架治疗食管癌性狭窄初步研究.介入放射学杂志,2001,10(1):37-39.    
    5  梁秀芬,任炜,余国政,等.食管支架选择应用的临床探讨.介入放射学杂志,2001,10(6):349-350.    
    6  程英升,茅爱斌,杨仁杰,等.胃肠道狭窄或梗阻内支架置入术后常见并发症及处理.介入放射学杂志,1998,7(1):17-21.