二孔法腹腔镜良性卵巢囊肿剥除术的临床分析
【摘要】 目的：二孔法腹腔镜卵巢良性肿瘤剥除术的适应症、手术技巧。方法：对我院进行的29例二孔法腹腔镜良性卵巢囊肿手术进行分析。结果：术后病理诊断巧克力囊肿8例，单纯滤泡囊肿10例，输卵管系膜囊肿（卵巢冠囊肿11例）；手术均顺利完整剥除囊肿，保留了卵巢，手术历时平均65min；平均失血量约15ml；术中延长切口最多5mm。术后6h进流质饮食，嘱下床活动，无须术后镇痛，停留尿管12～24h，术后常规抗炎3d，无伤口感染或腹膜炎等并发症；平均住院时间4～6d。术后随访患者满意率达100%，暂无复发病例。结论：严格掌握二孔法腹腔镜卵巢良性囊肿剥除术的适应症及手术技巧，能达到三孔法腹腔镜及开腹手术更好的治疗效果。
【关键词】 腹腔镜； 良性卵巢囊肿
随着腹腔镜技术的不断及广泛应用，卵巢囊肿的镜下手术愈来愈显示出其独特的价值。2004年10月至2005年10月来，我院推广应用了二孔法腹腔镜卵巢良性肿瘤剥除术，取得了较好的治疗效果，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料：2004年10月至2005年10月间，我院对29例良性卵巢囊肿患者进行了二孔法腹腔镜手术，其中巧克力囊肿8例，单纯滤泡囊肿10例，输卵管系膜囊肿（卵巢冠囊肿11例）；最大年龄48岁，最小年龄18岁，平均为33岁；囊肿最大直径11cm，最小直径3cm。
1.2 方法：选择无手术禁忌症的良性卵巢囊肿患者，取气管插管静脉全麻或腰硬联合麻醉，患者平卧取头低脚高15～30°位，在脐轮上缘或下缘切开皮肤10mm，气腹成功后，维持腹腔压力在12～14mmHg，经脐轮切口穿刺10mm Trocar进腹，置镜探查有手术指征，视囊肿位置选脐与耻骨联合上缘连线中下1/3偏左或右3cm处切口10mm，穿刺10mm Trocar进腹（若病变为双侧，第二穿刺孔选在脐与耻骨联合上缘连线中下1/3处），置入抓钳固定瘤体，选择瘤体壁薄无血管处，用长12号针沿Trocar一侧穿刺进瘤体，全部或部分抽出瘤体内容物，充分减压，然后用抓钳钳夹囊肿壁穿刺处，拉至Trocar边缘，边退Trocar放气减压，边顺势将囊肿完全提至腹外（视瘤体大小，适当延长切口），以普通手术器械剥除囊壁，残留正常卵巢组织成形缝合后，还纳腹腔，再次形成气腹，用2000～3000ml 5%葡萄糖液冲洗盆腹腔及穿刺孔干净，观察腹内无出血或外溢的囊内容物后予以充分放气，视切口大小给予缝合关腹，结束手术。
2 结果
手术均顺利完整剥除囊肿，保留了卵巢，手术历时35～90min，平均65min；失血量10～20ml，平均失血量约15ml；腹腔轻度粘连7例，术中延长切口最多5mm。术后患者6h进流质饮食，嘱下床活动，无须术后镇痛，术后均未放置腹腔引流；留置尿管12～24h；术后抗炎治疗3d，无高热病例，无伤口感染或腹膜炎等并发症；术后3～4d痊愈出院，平均住院天数为4～6d。术后随访患者满意率达100%，暂无复发病例。术后病理检查确诊皆为良性卵巢囊肿。
3 讨论
3.1 目前腹腔镜手术已经成为卵巢巧克力囊肿、良性畸胎瘤、单纯性囊肿、上皮性囊肿以及卵巢冠囊肿等良性卵巢囊肿的首选手术方式［1,2］。使用穿刺吸引针吸出囊内液体，Yat-May Wong等［3］认为此法不能对囊肿作出准确的组织诊断，其细胞学检查假阴性率达60%，而不被推荐。林金芳［4］等认为此方法复发率高，仅用于子宫内膜囊肿切除前抽吸囊液及灌洗后剥除囊壁、以及对较大囊肿剥出术前的减张、或在腹腔镜下判断为滤泡等功能性囊肿及多囊卵巢的卵泡时采用。因此二孔法腹腔镜卵巢囊肿剥除术所选择的病例首先必须适用于能承受CO2气腹、良性卵巢囊性肿瘤；其次因要先穿刺抽吸出囊液，实体部分太多不易吸出且不易拉出腹外。所以必须选择子宫内膜囊肿、腹腔镜下判断为滤泡等功能性囊肿及多囊卵巢的卵泡；最后因为要将吸净囊液之瘤体提拉至腹外，瘤体与周围组织要无粘连或粘连轻、固有韧带要够长的非肥胖患者。本组病例遵循了以上三个原则，手术的结果证实是可行的。
3.2 完成手术的技巧和关键：术中要充分暴露瘤体，分离粘连，检查卵巢固有韧带，判断肿瘤分离后能否提出腹外；在肿物穿刺时要认真仔细，沿Trocar一侧穿刺进瘤体或选择距离囊肿较近的皮肤入口，吸出囊内液体或待囊肿缩小后，持钳立即将穿刺口封闭，防止穿刺针滑脱导致不必要的重复穿刺及囊内液体的外流，同时持钳提拉囊壁可以更好的暴露肿物，使术野更清楚；对于瘤体的取出问题，持钳夹住瘤体壁穿刺孔处，提拉至trocar边缘，边退trocar边放气减压，顺势将囊壁提至trocar内，随trocar一起退出腹外，此时应根据肿瘤的大小，适当延长切口至卵巢完全提出腹外。囊壁的体外剥离及卵巢的缝合成形，与开腹手术一样要剥离完全，缝扎彻底，以免术后血肿的发生。残留正常卵巢组织成形缝合还纳腹腔后，再次形成气腹，此时需注意保护穿刺孔，特别是对延长了切口者需缝合部分腹膜并用鼠齿钳夹紧皮肤切缘，以防皮下气肿的发生；术中疑有囊液溢出者盆腹腔及穿刺孔需用2000～3000ml 5%葡萄糖液反复冲洗干净，以减少术后并发症的发生。术前严格的病例筛选及准确的术中评价是手术成功的关键。对瘤体过大、卵巢周围粘连重、固有韧带过短、过于肥胖的患者、术中怀疑肿瘤为恶性，细胞学检查或术中快速病理检查确诊为恶性者，及时改行3、4孔腹腔镜手术或中转开腹。
3.3 二孔法腹腔镜卵巢囊肿剥除术与传统的开腹手术比较，仅将瘤体拉出腹外，对机体的内环境干扰少，生理机能影响小、恢复快；术中出血、术后并发症少，在住院时间及镇痛剂的应用上也优于开腹手术。该术式在三穿刺孔腹腔镜的基础上改良，无须举宫；术中保留卵巢成形缝合，无因电凝、电切等电热损伤引起的术后卵巢储备功能低下［5］；瘤体内容物及瘤壁的取出较三孔法简单、省时、省力；避免了囊液外溢及镜下剥离、缝合、打结、止血的不足；缩短了气腹时间，降低了手术操作难度，减少了术中、术后并发症的发生。
该术式具有微创、出血少、手术时间短、恢复快、有效去除病灶、保留器官功能等特点，又具有传统手术的操作方便、囊肿剥除完整、缝合及止血可靠等优势。值得临床推广应用。
【】
［1］ 郎景和，冷金花.妇科腹腔镜的现状和展望［Ｊ］. 实用妇产科杂志,2002,18:67-70.
［2］ 梁志清.子宫内膜异位症的腹腔镜手术［Ｊ］.实用妇产科杂志,2002,18:74-76.
［3］ Yat-May Wong, Saad Amer, Tin-chiu LI, et al. Laparoscopic management of ovarian cysts［Ｊ］. Gynaecol Endoscopy，2000,9(1):79-90.
［4］ 林金芳,冯缵冲,丁爱华.实用妇科内镜学［Ｍ］.上海:复旦大学出版社,2001.243-２４4.
［5］ 林金芳.腹腔镜在不孕症中的作用［J］.实用妇科与产科杂志,2002,18(3):159-160.
