胆囊切除术后的胆囊床大出血的原因及预防

【摘要】  目的：探讨胆囊切除术后的胆囊床大出血的原因及预防。方法：回顾性分析1998年至2004年6例胆囊切除后胆囊床大出血的临床资料。结果：胆囊床出血4例、胆囊床肝实质损伤出血2例。结论：胆囊切除后胆囊床出血的预防重在操作仔细，止血严谨。

【关键词】  胆囊切除术后； 大出血； 原 因

　　The Causes and Prevention of Massive Hemorrhage of Gallbladderbed after Cholecystectomy

　　Abstract: Objective: To study the causes and prevention of massive hemorrhage of gallbladder bed after cholecystectomy. Method: We reviewed the datas of 6 cases massive hemorrhage of gallbladder bed after cholecystectomy from 1998 to 2004. Result: 4 of them were hemorrhage of gallbladder bed after operation. 2 of them were injuried in gallbladder bed liver nessasery parenchyma. Conclusion: It's nessary to hemostase carefully in order to prevent the hemorrhage of gallbladder bed after cholecystectomy.

　　Key words:  Cholecystectomy;  Massive hemorrhage;  Causes       

　　胆囊切除术后，胆囊床活动性出血，需开腹止血的不多见，但是术后发生胆囊床活动性出血，处理不及时、不果断很可能危及病人的生命。将1998年2月至2004年6月，6例因胆囊切除术后，胆囊床出血再次进腹止血的病例作回顾性分析，以探讨胆囊切除后，发生胆囊床活动性出血的原因及预防措施。

　　1  临床资料   

　　男：4例，女：2例。年龄42～76岁，平均年龄52岁，3例为择期手术，其中2例为萎缩性胆囊炎、1例为慢性胆囊炎、胆囊结石。3例为急诊手术，均为慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石。术前全面常规检查，包括凝血功能未见明显异常。6例病人均行胆囊切除术，2例萎缩性胆囊炎病人术中均有胆囊床出血，予以电凝烧灼止血，未见活动性出血后，常规关腹，未放置腹腔引流管，3例急诊手术病人手术顺利，术后winslow孔均被放置乳胶引流管一根，切口旁引出，术后均为常规处理。急诊手术3例病人术后6～8h左右，引流袋引出血性液体在400～600ml左右，立即进腹止血，进腹后见肝下较多凝血块予以清除，暴露肝、十二指肠韧带及胆囊床，见胆囊床呈博动性出血，出血点肝组织予以缝扎棉胶海棉堵塞等止血，冲洗腹腔，未再见活动性出血，winslow孔继续保留引流管，常规关腹，术后常规处理，引流管未再见明显血性液体引出，恢复良好，痊愈出院。3例择期手术病人术后10h左右出现心率加快，血压下降，面色苍白，加快输液后短时好转，生命体征仍不平稳，腹穿抽出少量不凝固性血液，考虑为胆囊切除术后，腹腔继发性出血，立即予以剖腹探查，腹腔出血量在800～1000ml左右，较多血凝块聚集肝下，清除积血后，2例萎缩性胆囊炎病人胆囊床肝组织损伤处活动性出血，其中1例为博动性出血，分别予以电凝烧灼，肝组织缝合止血、明胶海绵堵塞等处理，冲洗右上腹未再见明显出血，winslow孔置引流管，常规关腹，术后恢复顺利，未见腹腔出血，痊愈出院。

　　2  讨  论

　　2.1  胆囊手术中常见的出血原因

　　2.1.1  胆囊的供血动脉变异：临床上胆囊动脉多为一枝型，最常见的是从右肝动脉发出，约占80%，少数从左肝动脉发出，这种胆囊动脉都是经过胆囊三角进入胆囊，除了这种典型常见的胆囊动脉外，也有从胃十二指肠动脉、肝固有动脉及肠系膜上动脉发出的胆囊动脉，这种动脉往往在胆囊颈管部后叶腹膜近肝床部进入胆囊，因此在calot三角已经解部并切断胆囊动脉后仍应警惕从肝右动脉发出的以外胆囊动脉分支存在，不注意胆囊动脉这种变异，往往会造成意外出血，少数情况下胆囊动脉可达3～4支［1］。

　　2.1.2  迷走胆囊动脉的损伤出血：这种情况常常表现为循正常的解剖间隙分离时，遇到的一些管状或条索状结构，电刀或剪刀切断后呈射状出血，这种迷走血管比较细小，有时不易与纤维结缔组织区分，如果是电刀无意中切断，血管虽经烧灼但不充分，有时虽然术中不发生出血，但术后经充分补液、麻醉及手术应激反应消失后内脏血管压力回升，焦痂有脱落可能，而发生术后活动性出血。

　　2.1.3  肝损伤出血：胆囊切除术中造成肝脏损伤的原因常有①胆囊炎症反复发作，网膜与肝脏粘连，分离网膜粘连时，撕裂肝脏；②胆囊急性炎症期或胆囊张力过高，胆囊床解剖不清；③萎缩性胆囊炎及胆囊癌的病人往往没有正常的解剖间隙，切除过程中，电刀刺入肝实质，造成肝损伤出血。因此，手术中遇到这些类似的情况应避免过分深入肝实质，紧贴胆囊壁分离，宁可分破胆囊，甚至行胆囊大部分切除，而保留肝床上部分胆囊壁，以免造成肝实质的过度损伤。

　　2.2  本组手术病人术后出血的原因：此6例胆囊切除术，胆囊床的剥离均采用电刀，关腹时未见明显活动性出血，术后发生大出血分析原因可能有：①迷走胆囊动脉出血，有4例病人可能与此有关，这种血管口径较小，剥离胆囊时未予充分重视，特别是在急性炎症水肿期，解剖不清或是萎缩性胆囊炎、胆囊癌的病人，没有正常解剖间隙，迷走动脉在剥离过程中，被电刀无意切断、烧灼，这种烧灼不充分、不牢固，甚至电刀离开后，常带走部分焦痂。麻醉、手术等机体产生应激反应，内脏、四肢等血管收缩，供血相对减少，血管压力降低。术后应激反应消失，再经充分的补液，内脏等血管充盈，血管压力升高，原本烧灼不充分的血管残端焦痂可能完全脱落，造成术后活动性出血。②肝实质损伤出血，肝实质损伤的出血，一般在胆囊剥离后，就可发现，经烧灼、缝合等处理，即可止血，少数情况下电刀刺入肝实质过深，由于电刀头长、窄、裂口深而出口小，一开始小的出血很难发现；肝脏裂口未充分重视，未予以肝组织缝合等处理，随着出血量的不断增加，血液通过肝脏破裂处进入腹腔。如果损伤了肝实质的较大血管，可造成术后腹腔大出血，本组两例术后腹腔出血可能与此有关。

　　3  预  防   

　　手术特别是胆囊手术，首先要求暴露清楚，操作应在直视下进行，不要单纯追求所谓的外在美观，使切口过于狭小，增加手术操作难度，特别是过于肥胖的病人，更是要切口不能过小。     

　　胆囊床的剥离要充分合理的使用电刀、吸引器，电刀一边剥离一边烧灼，电凝强度要适中。过小则烧灼不充分，过大则易损伤肝组织，甚至肝内血管，剥离过程中遇到明显的条索状组织，无论是血管或是迷走胆管，要予以结扎，这样不仅可避免出血，也可预防术后胆瘘的发生，另外分离胆囊床时，电刀分离切勿一次切割过多的组织，因为这一方面不能辨认其中的血管、胆管等，另一方面过多的组织，在电刀功率一定的条件下电灼的热力不足，血管等闭锁不充分。   

　　第一助手，要充分有效的利用吸引器，吸引器在剥离胆囊时，非常有效，它可一边吸净出血，一边协助剥离。如遇肝实质出血或广泛渗血，可予电凝充分止血，或热盐水纱布压迫止血，必要时可用氩气刀喷射肝床，适当缝合肝组织，缝合时用无损伤带针缝线贯穿缝合肝实质，不要过深，以防伤及肝内的大血管，特别是肝中静脉容易遭到损伤。大部分肝中静脉行于肝组织深面2.6～4.0cm，部分在行程中突于肝组织表面。③因此要特别注意，避免肝中静脉的损伤。   

　　对术后有疑问和不确定的地方，应常规放置引流管，这样可及时发现出血等，不至于耽误抢救的时间。   

　　胆囊切除术后，胆囊床出血多见，但一般经过术中及术后的处理，不会发生严重的并发症，术后发生大出血很少见，发生大出血可能与存在变异血管，术中操作不当，以及止血措施的不严谨有关。

【】
  　　［1］ 黄筵庭，王正康．腹部外科新手术［Ｍ］．

　　［2］ 刘小北，等．胆囊切除术中胆囊床大出血的原因及临床［Ｊ］中华外科杂志，2003，23(2):121．

　　［3］ 蔡昌平，等．胆囊床肝中静脉的应用解剖［Ｊ］．临床解剖学杂志，2000，18(2):88．