低温对小儿围手术期的影响湛江科技局立项
【摘要】 目的：了解低体温对小儿围手术期生命体征的影响,探讨手术的有关安全因素。方法：对100例患儿随即分为低温组和恒温组，观察不同体温下两组平均动脉压(MAP) ,心率（HR）、体温（T）、术前及术终血氧饱和度( SaO2)、电解质、肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）的变化和术后并发症的发生率等指标。结果：与恒温组比较,低温组围手术期MAP、HR、T、变化较大（P<0.05,P<0.01）；SaO2、电解质、LDH变化不大（P＜0.05）；CK、心律失常和术后并发症明显增高（P < 0.05）；低温出现血小板减少、凝血酶原时间延长和术中渗血增加（P < 0.05）；年龄和体表面积与低温发生呈相关性。结论：小儿围手术期易出现低温，低温可增加围手术期的危险性，小儿麻醉时需积极采用保温措施能减轻围手术期低体温发生,增加手术安全性。
【关键词】 麻 醉； 低 温； 围手术期
Lower Temperature Affection to Infant Round Operation Period
Abstract: Objective: To know low temperature affection to infant round operation period for the infant. Method: 100 cases of infant patients were divided into low temperature and constant temperature groups to be checked for MAP, heart rate, temperature, SaO2 of blood saturated oxygen before operation, electrode, Ck, LDH change and complication occurrence rate index under different temperature of body． Result: Compared with constant temperature, low temperature round operation period MAP, HR, T change major (P<0.05, P<0.01); SaO2, electrode, LDH change major (P>0.05); CK heart rate abnormal and complication increment (P<0.05) after operation; Low temperature shows blood cell decrement, condensed fermentation time delaying and blood penetration increment (P<0.05); younger age and body surface area relate to low temperature． Conclusion: Infant round operation period has low temperature easily; Low temperature can increase damages in operation and infant should be lowered by certain measurement for the operation of the anesthesia in temperature so as to secure the infant accordingly.
Key words: Anesthesia; Low temperature; Round operation period
由于小儿体温调节中枢功能未发育完善，对体温的调节较差，围术期易出现低温，身体低温可明显影响心血管功能,引起相应并发症，而影响患儿的手术预后。我们在2004 年1 月至2005年12月对100例患儿围手术期体温进行回顾性分析,比较不同温度对围手术期患儿生命体征和预后的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组100例。按术中体温度不同分两组:①低温组:即体温低于35.5℃, 50例,平均年龄4.5岁; ②恒温组: 即体温恒定于36.5℃～37.5 ℃,50例,平均年龄4.6岁。两组患者术前年龄、体重、术前疾病、手术方式、手术时间、术中麻醉方式等比较差异无统计学意义（P＜0.05）。
1.2 方法：以术中低温时间为参照,观察不同体温下两组平均动脉压(MAP) ,心率、体温(麻醉机载直肠测温数据,以35.5 ℃为临界值) 、术前及术终血氧饱和度(SaO2)、电解质、肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）的变化和术后并发症的发生率等指标。
1.3 统计学方法：实验数据用均数±标准差(±s) 表示,组内比较用方差分析及q 检验,组间比较用t 检验,相关分析应用SPSS8.0 软件处理,以P<0.05 为有显著差异。
2 结 果
2.1 平均动脉压：低温组手术中的低温时间达50min以上。 50min以前，MAP 平均升高8.6±2.3mm Hg(8～ 17 mm Hg,1 mm Hg = 0. 133 kPa, )，MAP平均升高与术前比较差异有显著意义（P < 0.05），随时间延长,MAP 平均降低7.8 ±2.1mm Hg(7～ 16mm Hg)， MAP平均降低与术前比较差异有显著意义（P < 0.05），MAP变化50min以前与50min以后比较差异有非常显著意义（P < 0.01）。恒温组MAP变化轻微,出现于手术48min以后且差异无统计学意义( P＞0.05) 。
2.2 心率：低温组手术时间达50min以上, 45min以前，心率从术前的98±16次/min (85～110次/min)升高至123±13次/min ( 98 ～138次/min ) , 心率加快明显，心率平均升高与术前比较差异有显著意义（P < 0.01）；随时间延长,心率平均降低21次/min，心率从术前的98±16次/min (85～110次/min)降至82±12次/min ( 75 ～110次/min )心率平均降低与术前比较差异有显著意义（P < 0.05），心率变化45min以前与45min以后比较差异有非常显著意义（P < 0.01）。恒温组心率变化轻微,心率变化出现于手术50 min以后,从术前的98±16次/min 降至93±12次/min ,与术前比较差异无统计学意义( P＞0.05)。
2.3 心律失常：随时间延长,低温组9例(18% )出现窦性心律不齐,3例(6% )出现心律失常以期前收缩为主要表现；恒温组未出现心律不齐和心律失常；两组比较差异有非常显著意义（P<0.01）。
2.4 体温：以35.5℃为临界值,低温组手术时间达45min时, 随时间延长, 体温平均降低0. 76 ℃( - 0. 9～ - 0. 7 ℃) ;与术前比较差异有显著意义（P < 0.05）。同时体温变化与心率变化呈相关( r = 0. 811, P = 0. 001) 。恒温组体温平均降低0. 25 ℃( - 0. 5～0. 3 ℃)，且多出现于手术后50 min以后,与术前比较差异无统计学意义( P＞0.05)。
2.5 术前及术终血氧饱和度与电解质：低温组术前SaO2平均为97.4±2.3% ( 95%～100%) ,恒温组为97.8±2.6% ( 96% ～100% )；术毕低温组SaO2平均为95.7±3.2% ( 95%～100%) ,恒温组为96.5±3.4% ( 96% ～100% )。低温组的K+、Na+、Ca2+、Mg2+ 、Zn2+等电解质在术前分别为3.84±0.87mmol/L、139.3±9.8 mmol/L、1.08±0.16 mmol/L、15.7±8.1 mmol/L及术后分别为3.76±0.95 mmol/L、142.2±7.9 mmol/L、1.16±0.23 mmol/L、16.6±9.3 mmol/L；恒温组的K+、Na+、Ca2+、Mg2+、Zn2+等电解质在术前与术后变化不大；两组术前和术后SaO2、电解质差异均无统计学意义(P＞0. 05)。
2.6 心肌酶：磷酸肌酸激酶（CK）低温组术前CK 58.3±9.8U/L术后为129.4±8.7U/L；恒温组术前CK为60.1±5.6U/L术后92.5±5.6U/L，两组术后差异有非常显著意义（P < 0.01）；乳酸脱氢酶（LDH）低温组术前为112.7±18 U/L，恒温组术前LDH为118.6±19 U/L，术后低温组和恒温组分别为121±21 U/L和123±19 U/L；两组术前和术后差异无统计学意义(P＞0. 05)。
2.7 术中出血、血小板、凝血酶原时间：低温组术中出血为52±12ml，恒温组出血为21±9ml，两组有比较差异有非常显著意义（P < 0.01）；低温组血小板术前为165±67×109/ml术后为116±79×109/ml，术前和术后比较差异有非常显著意义（P < 0.01）；恒温组血小板术前175±73×109/ml术后169±86×109/ml,术前和术后比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后血小板比较差异有非常显著意义（P < 0.01）；低温组凝血酶原时间术前为11.3±1.2s,术后为15.6±1.1s，术前和术后比较差异有显著意义（P < 0.05）；恒温组凝血酶原时间术前为11.8±1.6s,术后为12.1±1.5s,术前和术后差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.8 术后发热时间和术后并发症：低温组术后发热时间为5.1±1.3d，恒温组术后发热时间为3.1±1.1d，两组差异有统计学意义（P < 0.05）；低温组上呼吸道感染发生率为20%，恒温组为8%,两组比较差异有非常显著意义（P < 0.01）；术后伤口感染率12%，恒温组为4%，两组比较差异有显著意义（P < 0.05）。
2.9 本组资料提示年龄和体表面积是与低温相关的重要因素:低温组年龄<5岁者为18例（36%），其中12例（67%）较早出现低温和生命体征的变化；低温组年龄＞5岁者为例32例（64%），其中8例（25%）较早出现低温和生命体征的变化；将患儿年龄作为单一因素与低温作相关分析，结果呈相关性( r = - 0. 418, P = 0. 002)。体表面积越小越容易出现低温，将患儿体表面积作为单一因素与低温作相关分析，结果呈相关性( r = - 0.633, P≤0.001)。
3 讨 论
中心体温降低可引起寒颤、组织耗氧增加及相应的血液动力学变化,造成心脏应激而加重其负担并影响手术的安全性甚至影响预后。
低温对于恒温机体而言，是机体一时难以适应的刺激条件,当机体处于低温环境中时，其最初的反应是动员一切能量以保持体内温度的恒定。为了达到这个目的，整个机体处于一种兴奋状态，尤以交感神经的兴奋最为突出。此阶段中机体耗氧量增加，可逾正常时之7 ～8倍，呼吸激动、血压升高、心率变速。如果机体周围的温度仍持续在低水平，机体虽尽其潜能保持体温，但仍未能完全保持其恒定，故体内温度即逐渐下降，机体的兴奋状态随体温的下降而逐渐减轻。本研究结果提示中心体温是影响小儿围手术期生命体征的重要因素之一，体温变化与心率变化呈相关，以一定的时间为参数,低温组包括HR和MAP变化有着较大不同,其中低温组早期出现HR增快和MAP升高，随着低温时间的延长出现HR减慢和一定程度的MAP降低；由于心律和血压变化较大患儿更易出现心律失常，而恒温组则在一定时间内生命体征相对稳定，不易出现心律失常。本研究显示低温组围手术期MAP、HR、T、变化较大（P < 0.01），心律失常发生率较高（P < 0.05）。
血小板的减少与体温下降程度几乎可成比例，但当体温恢复后，血小板计数亦即正常。当深部体温低于35℃时即出现凝血障碍［1］，低温时血小板减少，出血时间延长，故手术时渗血较多。本研究表明低温组血小板计数较恒温组有明显降低，凝血酶原时间较恒温组有明显延长，术中渗血较恒温组有明显增加，差异有非常显著意义（P < 0.01）。
临床评价心肌有无缺血性损伤及损伤程度常以CK、LDH 等作为较敏感的指标,并且血清CK值可随机体手术创伤呈反应性增高。本研究发现低温组和恒温组术后CK差异有非常显著意义（P < 0.01），而乳酸脱氢酶（LDH）两组术前和术后差异无统计学意义（P＞0.05），说明低温可加重心肌和机体的损害。 导致小儿围手术期低温现象是多因素的,围手术期的安全性也应多方面考虑,特别是小儿由于其体温调节中枢尚未发育完全,麻醉过程中，体温中枢进一步受到抑制并且使末梢血管扩张，故麻醉中小儿体温一般不稳定，更容易出现低体温，报道体型瘦小或低体重、低龄、合并多器官疾病患儿易出现低体温。本研究发现患儿年龄和体表面积与低温呈相关性与文献报道一致。由于低龄和体表面积较小的患儿对低体温的反应及调节能力差,故低温在此类患儿中不易察觉,对生命体征影响亦大,从而明显增加了手术的风险性和术后并发症的发生，本研究发现低温组患儿术后并发症较恒温组明显增高（P < 0.05），证明了以上观点。
近期文献提出,尽管多项围手术期保温措施与设备的使用可能增加费用支出,但手术的安全性增加，使输血或用药的必要性减少而实际上并不加大成本效益比,同时可减少外科并发症［2］。所以我们认为对于小儿手术术中需加强体温的监护，可采取措施尽量保持体温恒定，这样可增加小儿围手术期的安全性。
【文献】
［1］ 赵绥民.大量输血时病理性出血原因［J］.输血杂志，2001，14：125-126.
［2］ Ｈaper CM,McNicholas T, GowerieMohanS. Maintaining perioperative normothermia: A simple, safe, and effective way of reducing complications of surgery［Ｍ］. BMJ, 2003．721-722.
