改良法锁骨上路臂丛神经阻滞应用的临床观察

                 作者：曹殿青 姚业兴 杨光平

【关键词】  改良

    摘要：目的：探讨一种新的并发症少、操作简单、效果佳的锁骨上路臂丛神经阻滞方法。方法：随机选择上肢手术患者50例，随机分为两组：实验组采用改良法锁骨上路臂丛神经阻滞，对照组采用传统法。注入0.33%罗哌卡因+0.66%利多卡因20ml，实验组采用20#动静脉留置针穿刺给药。成功标志：神经异感或触及第一肋或套针置入顺利，采用视觉模拟量表（VAS）和语言模拟量表（VRS）进行疼痛评估。结果：实验组首次成功率100%，而对照组仅为80.2%。两组患者镇痛方面没有明显差异。不良反应方面：对照组误穿血管3例，实验组0例；对照组气胸1例，实验组0例。结论：改良法锁骨上路臂丛神经阻滞技术同传统法相比，操作简便易行、作用确切、并发症少，临床可安全使用。

    关键词：锁骨上路；臂丛神经阻滞；改良；罗哌卡因

    Clinical use of Modified Supra Clavicular Branchial Nerve Block

        Abstract： Objective： To observe the clinical effect of modified supra-clavicular branchial nerve block. Method： Fifty ASA Ⅰ～Ⅱpatients undergoing elective supra limb surgery were randomly divided into two groups: Patients were anesthetized with modified supra-clavicular branchial nerve block in catheter 20# in experimental group and traditional supra-clavicular branchial nerve block in control group with compounds of ropi- vacaine and lidocaine. Analgesia degree was evaluated by VAS and VRS. Result： Achievement rate of first manipulation in experiment group (100%) was higher than that in control group (80.2%) significantly (P<0.05).There was no significant difference between two groups in analgesia. There was 3 cases with complication of misinjection into vascular and 1 case with complication of pneumothorax in control group, there was no such complication in experiment group. Conclusion： Compared with traditional method, modified supra-clavicular branchial nerve block has such advantages as easy and feasible manipulation, exact action and fewer complication, it deserves to be used widely.

    Key words：Supraclavicular;Branchial nerve lcok;Modify;Ropivacaine

    上肢手术一般多采用臂丛神经阻滞，其中以锁骨上路阻滞最为完全。然而由于解剖因素，传统方法容易发生气胸而且操作成功率低。本研究旨在寻求一种简单易行、并发症少的锁骨上路臂丛神经阻滞方法。

    1资料与方法

    1.1病人资料：50例行择期上肢手术患者，年龄20～50岁，体重56～76kg，ASAⅠ～Ⅱ级，心肺、肝肾功能正常，无周围神经系统疾病，均为首次手术。随机分为两组：实验组采用改良法，对照组采用传统法。

    1.2麻醉方法：两组患者均于术前30min常规肌注鲁米那100mg+阿托品0.5mg。传统法：采用锁骨中点上方2～3cm，向前、向下、向内进针（向脚），有异感或触及第一肋给药［1］；改良法：锁骨中点上方2～3cm，向前向下、冲向同侧肩关节喙突，进针2～3cm，稍许突破感后，顺利置入留置针后给药。局麻用药均为0.33%罗哌卡因+0.66%利多卡因混合液20ml，操作均为专人操作。

    1.3观察指标：由专门另外一人（双盲法）采用视觉模拟量表（VAS）和语言模拟量表（VRS）进行疼痛评估；观察并记录麻醉首次操作成功率、起效时间、完全阻滞时间及有无误穿血管和气胸发生。判定标准：VAS无痛为0，最痛为10；VRS疼痛难以忍受为4分，尚可忍受3分，轻度疼痛2分，无痛1分；起效时间为疼痛减轻，完全阻滞指手术部位完全无痛。

    1.4统计方法：计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用百分数表示；使用SPSS11.0统计软件，计量资料采用非配对组间均数t检验，计数资料采用X2检验，P<0.05差异有显著性。

    2结果

    2.1两组患者年龄、身高、体重、性别方面均无明显差异。

    2.2两组患者均起效迅速、镇痛效果优良，起效时间、完全阻滞时间及镇痛强度方面，两组相比无明显差异，具体见表1。实验组首次成功率100%，而对照组仅为80.2%。两组患者在镇痛方面没有明显差异，均为优良。不良反应方面：对照组误穿血管3例，实验组0例；对照组气胸1例，实验组0例。具体见表2。表1两组患者镇痛效果情况（±S）（略）表2两组臂丛神经阻滞不良反应及首次成功率［n，(X2)］（略）

    3讨论

    目前上肢手术多采用臂丛神经阻滞，以锁骨上路神经阻滞最为完全。然而传统方法成功率低，容易发生气胸和血管损伤。根据臂丛鞘理论［2］，选择与臂丛神经最佳应激点相近的部位为穿刺点，在不增加局麻药量的基础上，可加大局麻药的容积，使局麻药在鞘内充分扩散，逐步浸润神经而发挥作用。

    临床观察发现，改良法具有操作简便，并发症少、作用确切等优点，首次成功率为100%，明显高于对照组，而且没有一例发生气胸或误穿血管。分析原因可能与以下几点有关：①我们选择锁骨中点向外进针，胸膜顶多在锁骨内三分之一，因此改良法可以大大降低气胸的危险性；②臂丛在锁骨中点上方2cm处比较集中，位置也较浅，内下方有锁骨下动脉，上方位锁骨下静脉，因此改良法选择同侧喙突为进针方向标志，可有效地避免锁骨下动、静脉损伤；③罗哌卡因是新型的酰胺类局麻药，心血管、中枢神经毒性明显低于布比卡因［3］，安全剂量明显大于布比卡因，更适合于需大剂量应用的神经阻滞。我们选择0.33%罗哌卡因复合0.66%利多卡因进行臂丛麻醉，发现二者具有良好的协同作用，多数患者给药后就感到痛觉减弱，便于临床及时判断神经阻滞效果，也保证了改良法臂丛神经阻滞技术的麻醉效果。此外，我们使用留置针进行锁骨上路臂丛还可根据手术需要及时加药和术后给予吗啡，进行术后镇痛。综上所述，改良法锁骨上路臂丛神经阻滞技术同传统法相比，具有操作简单、作用确切、并发症少等优点，值得临床推广使用。

    ：

    ［1］刘俊杰，赵俊，主编. 麻醉学［Ｍ］. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1996. 602-604．

    ［2］许建坤. 臂丛功能鞘解剖学观察［J］．国外医学麻醉学与复苏分册,1984,8:285-286．

    ［3］Owen MD, Dean LS. Ropivacaine［J］. Expert Opinion Pharmacother, 2000, 1(20): 325-336.