自发性气胸的胸腔镜手术
作者：陈树群 伍传新 张文勇
【关键词】 气胸
摘要：目的：探讨电视胸腔镜在自发性气胸中的临床应用。方法：自2001年10月至今共完成电视胸腔镜手术治疗自发性气胸38例，经扩大操作孔内镜持针器带4号丝线缝合，简易推结器打结，不使用一次性消耗材料。结果：38例均顺利康复出院，平均住院6d，全部得到随访,中位随访时间13个月（3个月～36个月）无1例复发。结论:电视胸腔手术完全可以取代自发性气胸的开胸手术治疗，本方法降低手术费用，发挥胸腔镜的优势，值得进一步应用。
关键词:电视胸腔镜;自发性气胸;手术费用
Video-assisted Thoracoscopy Treatment of Spontaneous Pneumothorax
Abstract： Objective: To investigate clinical application of video-assisted thoracoscopy treatment of spontaneous pneumothorax. Methods: From October 2001 to present ,38 cases of spontaneous pneumothorax underwent VATS ,with the favor of endoscopic needle holder and extracorporeal knot tying device ligation can be successfully performed through the widening process hole without use of disposal product . Result: 38 patients were recovered and discharged from hospital .The average hospitalization period is 6 days , all the 38 cases had been followed up and median time was 13 months (ranging from 3 to 36 months ) there was no case of recurance . Conclusion: VATS could totally replace traditional thoracotomy in treatment of spontaneous pneumothorax , it also could reduce the operational expense ,the approach more deserved to be summarized for applicaton.
Key words：Video-assisted thoracoscopic surgery；Spontaneous pneumothorax；Operational expense
电视胸腔镜手术（Video-assisted thoracoscopic surgery VATS），即通过胸腔镜在监视器显示下，用器械完成某些胸部疾病手术。近年来迅速，已成为治疗自发性气胸的首选方法［1］。我们自2001年10月以来应用VATS治疗自发性气胸38例，疗效满意。报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组38例，男27例，女11例，年龄35～81岁，平均59.5岁，气胸发生于双侧2例，左侧20例，右侧16例，肺大泡破裂30例，自发性气胸合并血胸4例，肺复张不全4例。
1.2 手术方法：手术准备与常规开胸手术相同，手术均在全麻下施行，采用双腔气管插管复合麻醉，健侧卧位，抬高腰桥，术中保持健侧通气，使用心电监护和血氧饱和仪。置镜孔的建立瘦长体型者常选择腋后线7～8肋间；肥胖者腋后线第6～7肋间，插入trocar，留套管置入0度胸腔镜，探视整个胸腔。于腋前线第3肋间作切口3cm，在胸腔镜监护下插入15mm trocar，留或拔出套管，必要时，于肩胛线第5、6肋间作1.5cm切口为第二操作孔。胸腔如有粘连，锐、钝性交替分离或电灼，可在胸腔镜监视下，作操作口，以免损伤肺组织。术中患侧肺萎陷，从上到下仔细检查肺表面，肺尖及肺裂，寻找漏气瘘口或肺大泡。寻找有困难时，可经操作孔注入生理盐水，胀肺以发现瘘口。对肺大泡，圈钳上提肺大泡，基底部上大弯钳，经腋前线扩大的切口（3cm）用内镜持针器带4号丝线作褥式缝合，简易推结器打结。再切除肺大泡。＞5cm肺大泡需切除泡壁充分显露小支气管瘘口，大弯钳连同瘘口周围2cm内肺组织钳夹，内镜持针器于钳下交叉褥式缝合打结。肺尖部肺大泡，上钳后可由腋前线操作孔牵拉出胸腔外，切除缝扎肺大泡后送回胸腔。肺裂、肺门附近肺大泡基底部内镜持针器缝合结扎，可不切除肺大泡。
对肺复张不全，应充分分离胸腔内粘连，大弯血管钳或分离钳剥除肺表面纤维素膜或纤维板，电灼切断或切除粘连纤维索，直至肺复张满意为止。常规冲洗胸腔，胀肺检查有无漏气，创面充分止血，用干纱布摩擦壁层胸膜行胸膜固定术，至壁层胸膜充血有利于粘连。于腋前线操作孔和置镜孔放置胸腔引流管。
2 结果
38例均在电视胸腔镜辅助下完成手术，无1例死亡，拔胸管平均时间40h，术后并发症中复张性肺水肿1例，心律失常3例，肺部感染2例，全部病例得到随访3个月到36个月，中位时间13个月，无1例复发。术后平均住院6d，术后疼痛明显减轻。口服非阿片类止痛剂即可缓解。
3 讨论
电视胸腔镜手术是兴起于90年代初的一种全新的手术方法。是用高科技设备重新装备的胸腔镜技术，应用范围涉及胸外科的大部分领域，显示了美好的应用前景，已被认为是自体外循环问世以来胸外科领域又一重大技术革命。
自发性气胸多由肺大泡破裂引起。Inder-bitzi等报告自发性气胸经内科保守治疗后复发率为29%，经胸腔闭式引流后复发率为21%，其中70%在2年内复发［2］。传统开胸手术创伤大，虽然有人应用腋下小切口等损伤较小的胸部切口，但是术中牵拉肋骨的程度没有减轻，而后者与伤口疼痛关系更为密切［3］。电视胸腔镜可弥补这一缺点，符合胸部微创外科的要求，已成为治疗自发性气胸的最佳选择。
3.1 手术适应症及手术时机：我们认为，如下情况应考虑胸腔镜手术治疗：①反复发作的单侧自发性气胸；②自发性气胸合并中等量以上血胸；③已行胸腔闭式引流持续漏气5d以上或肺复张不满意；④自发性张力性气胸；⑤伴有巨大肺大泡的自发性气胸；⑥肺发张不全或长期不复张的慢性气胸；⑦双侧自发性气胸，不管是否同时发生。以往的观点认为，在胸腔闭式引流持续漏气10d以上才考虑手术治疗，这样不仅增加了病人痛苦及负担，使住院时间延长，同时由于长时间卧床限制了病人活动，使肺功能受到影响，机体抵抗力下降，增加胸腔感染的机会。我们认为经5d胸腔闭式引流持续漏气者，应施行胸腔镜手术。合并血胸者，因粘连索带内血管无肌层，出血多来自体循环，加上胸内负压，一旦出血不易自行收缩止血，易造成大出血，乃至休克危及生命。以往多先行保守治疗，无效再手术治疗，我们认为应及时行胸腔镜手术，可尽快止血，促进肺复张和肺功能恢复，减少并发症，并且因创伤小，对休克病人打击小。
3.2 降低手术费用：电视胸腔镜手术由于使用了一次性消耗性材料，如缝合切割器等，价格昂贵，致手术费用较高，某种程度上限制了胸腔镜手术的应用。随着手术技巧不断增强，通过扩大腋前线操作至3cm长，应用内镜持针器带针4号丝线缝合，简易推结器打结，甚至又将肺尖肺大泡经操作孔提出胸外进行结扎或切除。同样能完全闭合肺大泡基底部，不会引起肺皱缩，达到缝合切割器同样的治疗效果，值得推广应用。在本组病例中, 完全不使用一次性消耗材料，同时由住院时间短，并发症少，大大降低了住院费用。
3.3 胸膜固定术有效防止复发：我们认为除孤立性肺大泡，余肺组织正常者外，均应用同时行胸膜固定术（粘连术）以减少复发的机会，对术中经仔细探查未能确定漏气部位时，或慢性局限性气胸粘连广泛，未能肯定病灶者，也可施行胸膜固定术。用干纱布摩擦壁层胸膜，使呈充血状，刺激脏、壁层胸膜粘连，达到胸膜固定的目的，其好处在于干纱布取材容易，胸膜形成粘连后，脏、壁两层胸膜的增厚不明显，以后有其他疾病也容易处理。
通过以上有限38例临床实践，我们认为电视胸腔镜术创伤小，疼痛轻，并发症少，恢复快，对机体生理干扰少，住院时间短，不影响美观。在治疗自发性气胸方面，达到与开胸手术相同的疗效，可完全取代自发性气胸的开胸手术治疗。随着胸腔镜手术的技巧的不断提高，可降低手术费用，充分发挥胸腔镜的手术优势，使自发性气胸病人得到及时有效的治疗。
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［1］汤应雄，张德波，陈启福，等. 电视胸腔镜治疗肺部疾病［J］.同济医科大学学报,1999,28(3):250.
［2］陈鸿义，王俊，主编. 现代胸腔镜外［M］. 第1版.北京：人民卫生出版社，1998.17.
［3］Mulder DS. Pain management principles aneasthesia techniques for thoracoscopy［J］.Am Thorac Surg, 1993.
