术中肠管造瘘胃镜导引切除小儿小肠血管瘤30例分析
作者：陈斌 黄文 司徒鹏 廖婉薇 彭容芳
【关键词】 小肠血管瘤；,,胃镜；,,肠管造瘘
摘要：目的：探讨小儿小肠血管瘤的诊断，方法。方法：对30例反复的消化道出血患儿剖腹探查，肠管造瘘，胃镜引导，诊断和治疗小儿小肠血管瘤。结果：本组患儿病灶位于空肠15例、回肠10例，广泛血管瘤（空肠、回肠、结肠）5例,29例患儿治愈出院,1例术后消化道再次出血而行手术治疗。结论：小儿小肠血管瘤术前诊断困难，常规肉眼剖腹探查手术，易盲目切除肠管，用肠管造瘘胃镜引导与肉眼观察相结合的方法，疗效满意。
关键词： 小肠血管瘤； 胃镜； 肠管造瘘
The Analysis of 30 Cases of Children-intestinal Angioma Resection Leading by Intestinal Fitula Under Gastroscope During the Operation
Abstract： Objective: To investigate the diagnosis and treatment for children-intestinal angioma. Method: Exploratory laparotomy was performed for 30 cases of children with repeated hemorrhage of digestive tract during which hemorrhage foci were observed under gastroscope after enterostomy. The foci of intestinal angioma was removed. Result: The foci of 15 cases were located in jejunum, 10 were in ileum and 5 were extensive angiomain jejunum, ileum and colon. 29 cases were cured and discharged.Intestinal hemorrhage was occurred again and surgery was performed for only one case. Conclusion: It is difficult to diagnose children-intestinal angioma after operation. It is easy to remove normal intestinal canal during exploratory laparotomy observed by naked eyes. Observation combined by naked eyes and gastroscope after fistulization can make sure where the foci were and curative effect is satisfied.
Key words： Intestinal angioma; Gastroscope; Tract fistulization
小儿小肠血管瘤在临床上少见，仅占胃肠道出血原因的3～5%，常见的症状是反复的消化道出血，无其他特征性症状体征，术前诊断困难，常规肉眼剖腹探查手术，易盲目切除肠管，用肠管造瘘胃镜引导与肉眼观察相结合的方法，进行手术30例，疗效满意，现并分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般情况：本组男性18例，女性12例，年龄2～12岁，5例曾有“小儿小肠血管瘤”手术病史。
1.2 临床表现：本组病例均有不同程度贫血，严重贫血4例，患儿均有反复间歇性解柏油样便病史，经内科治疗效果欠佳，术前常规行胃肠镜检查，其中5例在结肠发现血管瘤。
1.3 操作方法：术中使用的内镜，预先用40%甲醛气体消毒12h，检查前用无菌生理盐水冲洗镜身，管道。气管插管全麻，取上腹部横切口入腹，先顺序肉眼观察空肠、回肠、结肠，在疑有血管瘤的肠段用丝线缝合作标记，在附近肠管作环形层荷包缝合，直径长度3cm，中央切开小口放入胃镜，收紧荷包缝合线，防止注气气体、肠液外漏腹腔，以免影响观察及污染术野，按先空肠后回肠顺序操作，由手术者协助下，将肠管套叠入胃镜插入部，观察小肠粘膜面情况。如果仍未能确诊，可再在小肠造瘘逐段置胃镜观察，检查完毕，取出胃镜，关闭荷包缝合，可根据病灶大小行肠管切除或楔形切除。
2 结果
2.1 部位：空肠血管瘤15例，回肠血管瘤10例，广泛型血管瘤（空肠、回肠、结肠）5例。
2.2 数量：散在、多发性血管瘤28例，单发性血管瘤仅为2例。
2.3 随访：时间在1～5年，29例患儿治愈出院，随访无复发，1例遗传毛细血管扩张症患儿术后消化道再次出血而行手治疗。
3 讨论
血管瘤是由残余的中胚叶或血管细胞形成的一种良性肿瘤，见于婴儿和儿童，但小肠发生率较低，小肠出血占胃肠道的3%～5%，小肠血管瘤在一些发达国家是小肠出血的最常见原因［1］，小肠血管瘤（Small intestinal angioma）病变常累及小动脉、小静脉毛细血管，孤立或多发，可以是血管本身的异常，或是系统性疾病或某一综合症的临床表现之一［2，3］。占小肠良性肿瘤10～14%，以空肠多见（48.6%），其次为回肠(41.6%)、十二指肠最少见(9.09%)，40%为单发，可见小至<1cm，大至侵犯一段肠袢超过30cm长度，60%为多发［4］，血管瘤多数起自粘膜层的血管丛，可以是海绵状血管瘤、毛细血管瘤或混合型，较大的血管可造成环行狭窄，血管瘤表面的粘膜可形成溃疡，以至消化道出血，合并有肠外血管瘤亦不少见，小肠血管瘤的患儿仅1/3有症状，以消化道出血最常见，较少见肠梗阻或肠套叠，多发性血管瘤可发生于不同肠段的多处病灶为肠血管瘤病。
胃肠道血管瘤可分为四种类型：①多发性静脉曲张；②海绵状血管瘤，呈息肉样或弥漫性，在肠道的粘膜下层延伸，最常见于直肠；③毛细血管瘤；④广泛胃肠道血管瘤病（遗传性出血性毛细血管扩张的一种类型）［5］。小肠血管瘤以消化道出血症状为主，早期常按普通胃肠疾病对症处理，效果不佳，患儿病程长，严重影响小儿生长发育，虽然国内外已应用小肠镜，但小肠镜仅能观察空肠近端50厘米以内的病变，操作度大，患儿不易耐受，普及尚有困难，所以早期诊断较为困难，对有反复上消化道出血（解柏油样便）病史、病程长，又无明显阳性体征，应考虑小肠血管瘤可能性，偶尔腹部X线检查可发现多个移动钙化点，有血管病史、钡餐检查阴性，甚至开腹探查，也无阳性发现，应考虑本病可能性，在消化道出血期间ECT（单分子放射核扫断层）检查对定位、定性有一定帮助。
对有症状的病例需进行手术，大多数手术的目的是止血，术中经常不易找到出血病灶，有时有淤张的肠系膜血管，可帮助指示出血的部位，由于多发性血管瘤并不少见，术后仍有再次消化道出血的潜在危险性，报道10例常规手术治疗，7例术后痊愈，大便潜血阴性，血红蛋白恢复正常，2例经历第二次手术后恢复，1例术后仍有间断极少量出血［6］。
基于上述，对有消化道出血症状的患者手术的时候，采用手术中肠管造瘘将胃镜插入肠管逐段检查，与肉眼观察相结合的方法，漏切病灶率大大降低，仅占0.33%，该法可直视确定血管瘤大小及分布情况，弥补手术者的盲点，避免手术切除的盲目性和漏切除病灶，最大限度保留了正常肠管，从根本上解决手术治疗小肠血管瘤的漏切的难题。
文献：
［1］ Lewis Bs. Small intestinal bleeding［Ｊ］.Gastroenterol Clin North Am,1994,23:67.
［2］ Reinus JF,Brandt LI,Vascular ectasias and diverticulsis-Common［Ｊ］． Causes oflower intestinal bleeding．
［3］ 林三仁，丁士刚. 肠道血管畸形和发育不良．潘国宗，曹世植，主编．胃肠病学［Ｍ］．北京：，1994．1314.
［4］ 张天泽，徐兴玮. 肿瘤学［Ｍ］. 天津科学技术出版社，1995．1603.
［5］ 童尔昌，季海萍. 小儿腹部外科学［Ｍ］. 北京: 人民卫生出版社，1991．399.
［6］ 鲁重美，吕农华，钱家鸣，等. 中华消化杂志，1997，17（2）: 66.
