外伤性硬脑膜静脉窦损伤36例治疗体会

【关键词】  外伤性；硬脑膜静脉窦损伤；手术；预后

　　［摘要］ 目的：探讨不同类型外伤性硬脑膜静脉窦损伤的手术处理方法。方法：36例外伤性硬脑膜静脉窦损伤的术中处理方法。结果：36例异物、骨片刺入、骨折撕裂等不同原因所致的大小不同的硬脑膜静脉窦损伤，采取相应的处理办法，29例未发现继发出血和窦腔阻塞。结论：对各种类型的外伤性硬脑膜静脉窦损伤均应及时、准确判断，充分准备，术中根据静脉窦破裂的部位、大小，采取相应的处理办法，可改善其预后，降低死亡率及致残率，显著提高生存率及生存质量。

　　［关键词］ 外伤性；硬脑膜静脉窦损伤；手术；预后

　　硬脑膜静脉窦（Duravenoussinus，DVS）损伤出血是颅脑外伤中较少见且情况危急严重的并发症。由于颅内DVS的解剖和生特点，DVS破裂后出血汹涌，常规的电凝止血方法常常难以奏效，甚至适得其反。因而，能否及时、正确地止住出血，是抢救此类患者的关键。自1996年3月至2004年10月，我们共收治36例外伤性DVS损伤患者，效果满意。现报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　　

　　本组共36例，男26例，女10例。年龄18岁~67岁，平均年龄33.6岁。损伤方式：车祸致伤21例，建筑高处坠落6例，煤矿砸伤引起7例，异物刺入所致2例。减速损伤13例，加速损伤23例。损伤部位：额部直接暴力损伤14例，顶部直接暴力7例，枕部或顶枕部直接暴力15例。其中，上矢状窦前1/3损伤14例，上矢状窦中1/3损伤11例，上矢状窦后1/3损伤7例，窦汇处1例，横窦3例。

　　1.2　临床资料　　

　　临床表现为头痛，呕吐28例。有原发性昏迷10例。入院时昏迷10例，后渐渐昏迷8例，嗜睡或昏睡18例。瞳孔不等大12例，眼球震颤8例。颈项抵抗者11例，病理征阳性16例。根据X光片、CT扫描以及手术中所见，有颅骨骨折者29例，其中粉碎、凹陷性骨折11例，线性骨折18例。术中见上矢状窦损伤32例，窦汇处1例，横窦3例。

　　1.3　方法　　

　　手术前，充足备血，在全麻下进行手术。根据颅内血肿或静脉窦破裂的部位选择最佳切口，对在静脉窦皮层的裂隙或洞性损伤，用明胶海绵和肌片或硬脑膜补片压迫修补并悬吊周围硬脑膜24例，上矢状窦前1/3结扎10例，横窦结扎2例，在结扎前，暂时阻断横窦20 min，未发现明显肿胀。

　　2　结果

　　29例未发现继发出血和窦腔阻塞，发现继发出血7例。植物生存2例，死亡2例。

　　3讨论

　　DVS是由硬脑膜的骨膜层和脑膜层在特定部位相互分离所形成的腔隙，其内壁仅衬内皮，缺少肌层，因其壁厚不易塌陷，当损伤时则出血凶猛，难以控制［1］。同时，静脉窦有许多导血管与脑皮层静脉相连。手术过程中如发现静脉窦区有血，不能用电凝止血，否则窦壁裂口不仅不能缩小，反而会更大，出血会更加凶猛。因此，对于静脉窦区附近有骨折、异物嵌入、颅骨凹陷等的颅脑损伤，应当在手术前估计到有DVS破裂的可能，给予必要的检查，如头颅X片、CT、MRI检查或脑血管造影，以充分估计到静脉窦破裂的部位和大小，在备足血源和必要的医用胶、缝线等的前提下手术。术中一旦出血，应冷静、沉着，先立即用明胶海绵或棉片直接压迫止血。如果破口较大，需在损伤窦区两侧作与窦平行的切口，通过使用止血钳阻断血流，然后根据其损伤的具体情况选择相应的方法来处理。最常见的静脉窦损伤是上矢状窦，其次为横窦，其他静脉窦损伤极为少见，损伤后由于窦壁坚韧不易回缩，易致汹涌的致死性大出血，且常伴有硬脑膜外或硬脑膜下血肿，故多需手术。上矢状窦前1/3的损伤将之结扎即可，不会产生不良后果。而后2/3则应尽可能争取修复，只有在不得已的情况下可结扎［2］。对于上矢状窦损伤后2/3段的损伤尽量修复其通畅，否则，可引起急性颅内压增高，导致昏迷、四肢瘫痪等并发症。非主侧横窦和乙状窦损伤如修复困难时可结扎。本组10例额骨骨折片嵌入上矢状窦前1/3，修复困难，予以结扎，恢复良好。2例横窦撕裂修复困难，在压迫20 min后，未发现脑组织肿胀，予以结扎，术后恢复良好1例，死亡1例。对于静脉窦表面广泛的渗血和蛛网膜粒出血，用明胶海绵或肌片覆盖于损伤处，然后悬吊硬膜，但是应注意，缝针仅穿透硬膜外层，或硬膜内脑外用脑压板挡住，以免损伤硬膜内面的脑组织和血管，且硬膜的缝合部位应尽量颅骨骨缘垂直，以使悬吊更加有效、可靠。对于局部颅骨缺损的病例，可以用明胶海绵压迫，其上面再用肌片或筋膜覆盖，并在DVS两侧将硬膜“矿”字缝合打结，压迫止血。本组5例采用这种办法，疗效明显。对于DVS创缘整齐的裂伤，应尽可能应用50或70的缝线间断缝合，缝线间距一般为2 mm~3 mm。在颅骨骨缘确实妨碍缝合时，可将局部颅骨咬除以利显露，但应尽量少咬除颅骨。本组8例应用此法，效果好。对于窦壁裂口＜5 mm者，可用明胶海绵压迫后在窦两侧的硬膜上作“8”字缝合，使缝线交叉于明胶海绵上，或者用医用EC胶将筋膜粘合于明胶海绵和硬脑膜上。对于静脉窦窦壁裂口大且有缺损者，用明胶海绵或筋膜或肌肉片覆盖压迫或者修整缝合可能引起静脉窦腔阻塞，可以临近硬脑膜翻转缝合，用此方法修补7例。如果静脉窦壁裂口窄而长，全部显露有困难时，可以沿静脉窦的长轴表面留一窄的骨桥，在静脉窦的两侧硬脑膜（注意尽量缝合硬脑膜外层），于颅骨下面放一长条状明胶海绵，将两侧缝线结扎于骨桥表面上。本组2例，效果良好。对于静脉窦已大部或完全断裂者，可采用自体大隐静脉或人工血管进行吻合。对于骨折片或异物嵌入静脉窦和凹陷性骨折者，在骨折片或异物和凹陷性骨折的外周钻孔，并小心地咬除各孔间的骨，先保留骨折片及异物周围的骨质，在静脉窦两侧各做经硬脑膜的缝线，备好筋膜片、肌片等，然后移去包括骨折片或异物在内的骨瓣，迅速将肌片和筋膜覆盖于破裂处，将两侧缝线结扎固定。如果出血汹涌，可先用棉片或食指压迫裂口，暂时控制出血，用较大的吸引器将血吸干净后，再在吸引器吸引下，自周边小心的逐步掀起棉片，检查静脉窦裂口的形状、大小，然后根据硬脑情况进行修补。本组2例，效果明显。尽管外伤性DVS损伤后出血汹涌，但只要术前准备充分，术中沉着、冷静，根据膜静脉窦损伤类型选择相应的修补方法，大多能够达到解除静脉窦压迫，防止静脉窦阻塞造成的神经功能缺损及颅内压升高，清除插入静脉窦内的碎骨片或异物，保证静脉回流通畅的手术目的［3，4］。

　　：

　　［1］王忠诚．神经外［M］．第1版．武汉：湖北科学技术出版社，2003：8．

　　［2］段国升，朱诚．手术学全集［M］．神经外科卷．第1版．北京：人民军医出版社，1995．

　　［3］Meieru，Gartnerf，Knopfw，et al．The traumaticdural sinusinguey：aclinicalstuay［Ｊ］．Acta Neurochil Wien，1992.

　　［4］江基尧．颅脑创伤临床救治指南（修订本）［M］．第2版．上海：第二军医大学出版社，2003．