胃十二指肠溃疡急性穿孔92例诊治体会

【关键词】  胃十二指肠；溃疡；急性穿孔

　　［摘要］ 我院1993年至2004年92例胃十二指肠溃疡穿孔的诊治情况。腹痛、腹膜炎体征、腹部X检查和腹部穿刺是诊断的主要依据。方法分为非手术治疗、穿孔单纯缝合术和胃大部切除术。对各种治疗方法的选择进行了讨论。

　　［关键词］ 胃十二指肠；溃疡；急性穿孔
　　　　
　　胃十二指肠溃疡穿孔是常见外科急腹症之一。本文报告我院1993年至2004年收治92例的诊治情况，并讨论如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　　

　　男性81例，女性11例。年龄17岁~82岁，平均38．5岁。有溃疡病史者72例(78．3％)，无病史者20例(21．7％)。穿孔时间1 h~5 d，小于12 h 76例，超过12 h 16例。根据手术记录和病理证实，胃溃疡穿孔54例，十二指肠溃疡穿孔38例；腹痛剧烈者89例(96．7％)，腹部压痛88例(95.7％)，反跳痛83例(90.2％)，腹部X线检查90例，气腹征阳性70例(76.1％)。腹腔穿刺69例，阳性58例(84.1％)。腹部B超检查8例。

　　1.2　治疗方法与结果　　

　　保守治疗19例，手术治疗73例，其中穿孔单纯缝合术60例，一期胃大部切除术13例。经治疗好转或痊愈90例，死亡1例。误诊1例，误诊为右侧肺炎。术后膈下感染2例，盆腔包裹积液1例，肺部感染1例，术后上消化道出血1例。

　　2　讨论

　　2.1　胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断　　

　　对有溃疡病史而突发腹痛、腹部压痛、反跳痛及膜肌板样强直者，结合腹部X线检查和腹腔穿刺，其诊断不难，但若病史和临床表现不典型，其诊断就不容易。根据本组资料，我们体会在诊断时应注意：不要过分强调溃疡病史，应以腹痛、腹部压痛、反跳痛和腹肌板样强直等体征为依据。本组无溃疡病史者占21．7％，有腹痛者占96．7％，有腹部压痛、反跳痛者分别占95.7％、90.2％。由此可见，有无腹痛或腹膜刺激征在诊断中是主要的，而溃疡病史并不十分重要。溃疡病穿孔时，站立位腹部X线检查70%~80%的患者膈下可见游离气体［1］，本组为76.1％。腹腔穿刺液有一定的特异性，阳性结果是诊断的重要依据。本组腹腔穿刺阳性率为84.1％。因此，腹部X线检查和腹腔穿刺在诊断中有重要意义，两者联合应用，可提高诊断水平。溃疡病穿孔的术前误诊常为急性胆囊炎和急性阑尾炎，腹部B超对它们有很高的诊断价值［2］。我们在8例诊断困难时行B超检查，均排除之。本组未误诊这两种疾病，我们认为与B超检查有关。术中如发现胃溃疡较大，质地较硬，应在可疑处取组织作病理检查，以除外溃疡恶变。

　　2　胃十二指肠溃疡急性穿孔的外科处理原则

　　2.1　手术与非手术治疗的选择　　

　　目前，对溃疡穿孔采用与非手术治疗仍有争议，但多数学者原则上赞成手术治疗。非手术治疗的缺点为：术前不易判定穿孔的大小和部位。本组穿孔直径在0．5 cm~1.0 cm有20例，大于1．0 cm有6例，它们很难自行闭合；胃溃疡穿孔的后果较十二指肠溃疡穿孔差，一般主张对前者行较积极的手术治疗。非手术治疗难以达到清洁腹腔的作用。溃疡穿孔所致的腹腔大量积液，腹腔严重感染是导致休克和死亡的主要原因，故彻底清洁腹腔，积极处理原发病灶是治疗的关键，而非手术治疗仅靠抗生素控制感染是达不到上述目的的。胃穿孔时有发生，非手术治疗可能延误治疗时机；而且非手术治疗还有一定的误诊率。非手术治疗效果不佳时仍需手术治疗，延误一段时间后手术就不如早期手术为好。基于上述原因，我们不主张将非手术治疗作为常规或首选的治疗方法，它的适应症必须从严掌握。其适应症为：患者年轻，溃疡病史不详，诊断不肯定，临床表现较轻。本组符合此条件治疗8例。穿孔较小或空腹腔穿刺孔，临床症状不严重。本组符合此条件治疗11例。能排除胃穿孔。本组非手术治疗19例，除1例因发病时有右侧肺炎而误诊外，其余均诊断正确，未出现并发症。本组治疗效果好，我们认为与严格掌握适应症有关。

　　2.2　手术治疗术式的选择　　

　　溃疡穿孔的手术治疗包括穿孔单纯缝合术和彻底性手术，但采用何种术式治疗仍有争议。溃疡病穿孔是危及生命的急腹症，手术的目的是抢救生命，从这一观点看，穿孔单纯缝合术是最简单有效的方法。本组穿孔单纯缝合术60例，63例术后无并发症的而痊愈，4例出现膈下感染，2例盆腔包裹积液，经抗感染治疗均获愈。1例死亡，为高龄重症患者，伴心、肾功能不全，术后死于肾功能衰竭和肺部感染，其死亡与手术无关。由此可见，穿孔单纯缝合术并发症少，无严重并发症，对于抢救患者的生命来说，是安全而有效的方法。但穿孔单纯缝合术对溃疡未行治疗，术后溃疡复发为其最大缺点。但近年来随着对溃疡病发病机制不断深入的研究，发现很多患者发病与幽门螺旋杆菌有关。因此，溃疡病治疗随之发生改变，再有治疗溃疡病的新药不断出现，因而使溃疡病的治愈率明显提高。鉴于以上原因，我们主张溃疡穿孔患者应以穿孔单纯缝合术为主，术后再进行正规的药物治疗。因为许多患者术后经正规的药物治疗溃疡愈合，从而避免了彻底性手术及术后并发症，同时又不影响患者的生存质量和劳动能力。但患者如病史长，年龄较大，或合并幽门梗阻、出血，疑有恶变等，如果病情允许，则应尽可能采取彻底性手术。因为，它在一次手术中能同时解决穿孔和溃疡两者的治疗问题。彻底性手术包括胃大部切除术、迷走神经切断加胃引流术、高选米切加穿孔修补术等［3］。国内以胃大部切除术为主，其适应症为：患者一般情况较好，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，穿孔时间小于12 h。患者年龄较大，溃疡病史长或疑有恶变。本组按此条件治疗13例。伴幽门梗阻或出血史。本组伴幽门梗阻治疗2例，为毕Ⅱ式。总之，手术治疗术式的选择需根据患者当时的具体情况而定，并结合本地的医疗条件和术者的经验，同时加强围手术期的综合治疗，只有这样，才可提高疗效。

　　：

　　［1］黄志强.腹部外［M］.第1版.长沙：湖南科学技术出版社，1994：79．

　　［2］吴乃森.腹部超声诊断与签别诊断学［M］.北京：科学技术文献出版社，1999：4．

　　［3］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］．第5版.北京：人民卫生出版社，1992：10．