影响多排螺旋CT显示肝癌APS影像征象的因素分析

【关键词】  分流；肝癌；多层螺旋CT

　　［摘要］ 目的：研究肝癌APS的16层螺旋CT表现，分析影响16排螺旋CT显示肝癌APS影像征象的因素。方法：分析175例肝癌患者的16层螺旋CT扫描影像表现，对16层螺旋CT双期扫描显示的肿瘤大小、肿瘤位置、有无癌栓、分流位置等征象进行Logistic回归分析。结果：门静脉癌栓的相对危险度为1.05，肿瘤位置的相对危险度为1.60。其他相关征象在本研究中不是16排螺旋CT相关的肝癌APS显示影响因素。结论：影响16排螺旋CT显示肝癌APS影像征象的因素分别为门脉癌栓和肿瘤位置。

　　［关键词］ 分流；肝癌；多层螺旋CT［

　　Analyse the Influence Factors on Multislice Computed Tomography in Diagnosing Hepatic Carcinoma with APS

　　YANG Limin, XU Kai, GU Yuming

　　(1.The 2nd Hospital of Lian Yun Gang,Jiangsu 222023，China;

　　2.The Affiliated Hospital of Xu Zhou Medical College,Jiangsu 221001，China)

　　Abstract：Objective To study the findings of 16slice CT in diagnosing the hepatic carcinoma with arterioportal shunt (APS)，to Analyse the influence factors on multislice computed tomography in diagnosing hepatic carcinoma with APS.Methods The findings of 16slice CT of 175 cases of hepatic carcinoma were analysed,The differences of the findings of hepatic carcinoma with APS on 16slice CT were compared with those of DSA.The accuracy,sensitivity,specificity in diagnosing hepatic carcinoma with APS were analysed.Results 16slice CT was superior to DSA on displaying the density differences and anatomic location of hepatic carcinoma with APS.2.Regard the DSA as the golden standard,the accuracy,sensitivity and specificity of the diagnoses on hepatic carcinoma with APS of 16slice CT were as follows:98.8%,98.4%,99.1%,respectively.Conclusions 16slice CT was superior to DSA in displaying the density differences and anatomic locations of hepatic carcinoma with APS.There was the higher the accuracy,sensitivity and specificity in the diagnosing of the hepatic carcinoma with APS using 16slice CT.

　　Key words：Shunt;Hepatic carcinoma;Multislice computed tomography

　　肝动脉门静脉分流（Hepatic arterioportal shunt,APS），指在肝动脉分支和门静脉系统之间的功能性和器质性，其结果是肝动脉血进入门脉血管灌注区并进行再分布［1］。目前，对肝癌APS的影像学表现研究较多，本文重点分析影响16排螺旋CT显示肝癌APS影像征象的相关因素。

　　1　材料和方法

　　175例肝癌均经临床、手术病理证实且接受16层螺旋CT肝脏增强双期（或三期）扫描。其中156例符合2001年全国肝癌协作组肝癌临床诊断标准,诊断为原发性肝癌，19例为转移性肝癌。175例中，男107例，女68例，平均47.6岁。腹胀、肝区疼痛96例，纳差119例，消瘦88例，乙肝史31例，黄疸21例，腹壁静脉曲张53例，食管静脉曲张44例，脾功能亢进23例（血常规化验白细胞<4×109/L,血小板<100×109/L万提示脾功能亢进），腹泻41例。病例排除标准：弥漫性肝癌、多发结节性肝癌和肝门区肿大淋巴结（大于2 cm）的病例。AFP>400 μg/L,能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等,并能触及明显肿大、坚硬及有结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者51例；AFP≤400 μg/L,能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等,并有两种影像学检查具有肝癌特征性的占位性变病；或有两种肝癌标志物（AP、GGT2、AFP、AFU等）阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者62例；有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移灶（包括肉眼可见的血性腹腔积液或在其中发现癌细胞），并能排除继发性肝癌者23例。

　　2　结果

　　见表1，表2。表1　16层螺旋CT对肝癌APS分流部位和肿瘤位置的显示与定位征象（略）说明：分流位于一个以上肝段时，其所在肝段均为其分流位置；肿瘤位于一个以上肝段时，以肿瘤最大径所在肝段为肿瘤位置。表2　Logistic回归分析影响16排螺旋CT显示肝癌APS征象的因素（略）说明：B―回归系数，S.E―标准误，wald―统计量，df―自由度，sig―显著性，Exp(b)―相对危险度。应用Logistic回归分析影响16排螺旋CT显示肝癌APS相关影像征象的肿瘤大小、肿瘤位置、有无癌栓等与16排螺旋CT相关的指标，显示门静脉癌栓的相对危险度为1.05，肿瘤位置的相对危险度为1.60。其他相关征象在本研究中不是16排螺旋CT相关的肝癌APS显示影响因素。

　　3　讨论

　　本研究对175例肝癌患者在16MDCT图像上观察和测量的肿瘤大小、肿瘤位置、有无癌栓等指标进行Logistic回归分析，得出：16MDCT相关的肝癌APS影响因素包括：门静脉癌栓和肿瘤位置。即在影响肝癌APS发生的危险因素中，门静脉癌栓和肿瘤位置是可以通过16MDCT增强双期扫描而能够被检出、观察和分析的两个因素。由于这两个因素分别为肝癌APS发生的一种机制，因此结合肝癌APS的发生机制，下面分别进行讨论分析。

　　3.1　门静脉癌栓　　

　　因在肝癌中门脉的早期受侵是常见的，它可以沿着肿瘤附近的门脉支蔓延，甚至侵入门脉主干。而肿瘤血栓是富血供的，由静脉壁的小血管或毛细血管所供血，这种来自肝动脉的血液可以通过癌栓而后引流入门静脉管腔［1］。因此，门静脉癌栓被认为是经血管性肝癌APS的主要因素［2］。而且，欧阳墉等［1］已指出APS常伴发于门脉癌栓之邻近部位，进一步说明了门静脉癌栓是肝癌APS的发病影响因素之一。在本组64例肝癌APS的资料中，16层螺旋CT显示34例伴门静脉癌栓形成。CT动脉期出现的“线样征”证明癌栓具有滋养血管，正如窦田邦雄等［3］指出的，在有癌栓的门静脉周围，可以观察到动脉分支增多增粗，肿瘤血管从这些动脉分支延伸进入癌栓。Okuda等［4］则指出“线样征”是由于造影剂进入癌栓的供血动脉或造影剂逆流到癌栓和门静脉壁间隙所致。在本研究中，分别于门脉主支、分支内发现5例“线样征”。其中，门脉右支3例，左支2例。由于门静脉主干（支）、门静脉分支均可有门静脉癌栓形成，而且门静脉细小分支受侵后较易逆行至主干或主支［5］，因此，门静脉癌栓可以随着病程的不断向远处蔓延，其形成的APS也可以在对患者的 16层螺旋CT随访过程中不断变化。本研究对3例肝癌APS的16层螺旋CT随访资料进行对比分析，其中1例两个月前的APS仅表现为外周门脉早显，随访时则转变为高分流门脉主干早显，并显示门脉主干内癌栓形成。由于癌栓的生长速度较快，仍然属于缺乏血供，并在 16层螺旋CT的动脉期和实质期均表现为低密度。因此，16层螺旋CT双期轴位图像上可以较为清楚显示其形态和大小。通过2D或3D重建，更能直观而清楚地显示其所在位置和形态。

　　3.2　肿瘤位置　　

　　欧阳墉等［1］指出，肝癌形成APS的主要途径是经肿瘤途径:肝动脉肿瘤血管门静脉。即APS是由肿瘤引流静脉与门静脉而形成。张金山等［6］认为,原发性肝癌的血液供应，病灶中央由肝动脉供血，周边由门静脉供给部分血液,因此,肝动脉和门静脉之间存在潜在的交通支。分析两位学者的观点，可以认为肝癌形成APS的主要途径是经肿瘤途径，该途径的APS多由肿瘤对门静脉的破坏和侵蚀而形成并且分流部位多位于瘤内，同时也证实了APS与肿瘤位置存在一定的相关性。正如周康荣和欧阳墉等认为的那样,我们在对本组64例肝癌APS的16层螺旋CT动脉期图像分析过程中,发现APS的分流位置大部分于瘤内,主要原因是肿瘤对门静脉的侵蚀、破坏从而形成分流。关于肿瘤位置与APS的相互关系，国内有学者［24］撰文认为，位于肝门部的病灶,更易直接侵犯门静脉主干或主支,引起门静脉的癌栓或较大APS形成。在本组64例肝癌APS研究中，16层螺旋CT显示病灶位于左叶22个，右叶42个。进一步以肝段为肿瘤位置的定位标准，分析左、右叶肿瘤与肝门的位置关系，位于Ⅳ、Ⅴ段与肝门毗邻肝段的肿瘤为18个，其中Ⅳ、Ⅴ段分别为7个、11个。根据肝脏解剖和影像学理论，我们赞同该学者的观点。因为毗邻肝门部的肿瘤的确更易直接侵犯门静脉主干或主支,引起门静脉的癌栓或较大动门脉瘘的形成，而这两种病理性因素均可导致APS的形成。我们的研究结果也支持这一观点。但仅仅从肿瘤位于左叶或右叶而不管肿瘤的病理类型、大小、形态等来判断其是否是肝癌APS发病的一种影响因素，我们认为缺乏充分的依据，有待进一步研究。

　　：

　　［1］欧阳墉.数字减影血管造影诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，1999:114.

　　［2］Itai Y,Ohtomo K,Kokubo T,et al.Segmental intensity differences in the liver on MR images:a sign of intrahepatic portal flow stoppage［J］.Radiology,1988;167:1719.

　　［3］窦田邦雄(日),K.G.伊莎克(美).肝脏肿瘤［M］.上海：上海科学技术出版社,1991:99100.

　　［4］Okuda K,Musha H,Yoshida T,et al.Demonstration of growing casts of hepatocellular carcinoma in the portal vein by celiac angiography:the thread and streaks sign［J］.Radiology,1975，117:303309.

　　［5］施海彬,冯耀良,王杰,等.合并门静脉癌栓的原发性肝癌的影像学特征及其介入［J］.临床放射学杂志,1997，16(2)：111113.

　　［6］张金山，于森，王艳萍，等.腹部介入放射学［M］.北京：科学出版社，2000.