优降糖致低血糖昏迷21例临床分析
【关键词】 ,优降糖；低血糖；错迷
［关键词］ 优降糖；低血糖；错迷
优降糖作为最便宜的第二代磺脲类口服降糖药，广泛应用于我们基层内，但因其降糖作用持久，临床应用中最易出现低血糖反应。特别是对于老年糖尿病患者，更易发生低血糖昏迷。为了提高对该药的认识，对低血糖反应做出早期诊治，现将我院1999年至2005年内分泌科21例住院患者应用剂量优降糖出现低血糖昏迷病例报告分析如下。
1 临床资料
男性12例，女性9例。所有病例均为住院的2型糖尿病老年患者，年龄59岁~81岁，平均69．3岁。其中11例消瘦，4例体重正常，6例肥胖。6例合并冠心病，4例合并高血压，3例合并慢性支气管炎急性发作，1例合并肠炎，1例合并类风湿性关节炎，7例患者食欲不振、纳差。21例患者住院前均间断服用过优降糖或消喝丸，服药时间1 a~4 a，6例患者住院前有过低血糖病史，其余15例均无低血糖病史。所有患者住院前均未用过胰岛素治疗。入院后给予糖尿病饮食，口服优降糖2．5 mg，每日3次，降糖灵25 mg，每日3次及对症治疗，入院时空腹血糖9．7 mmol/L~14 mmol/L，平均11.9 mmol/L，入院后出现低血糖昏迷的时间最短的3 d，最长的14 d，低血糖发作时，血糖最低1．8 mmol/L，最高3．1 mmol/L，持续时间最短3 h，最长42 h，临床表现有突然胸闷、抽搐、两眼向一侧凝视、一侧肢体偏瘫、嗜睡、烦躁不安、短暂意识丧失、昏迷。低血糖出现时间为3 d~14 d，平均6．5 d，患者年龄越大，低血糖持续时间越长，越难以纠正，临床表现多种多样，易误诊为脑血管意外。静脉滴注青霉素钠、口服阿司匹林患者则低血糖持久。老年人合并心脑血管疾病，低血糖后加重心脑缺血，死亡率高。治疗过程中及时发现低血糖昏迷19例，误诊2例。发现低血糖昏迷后立即停口服降糖药，采用静脉注射50％葡萄糖注射液，静脉滴注10％葡萄糖注射液及一般治疗，结果治愈20例，死亡1例。
2 讨论
老年人糖尿病中出现低血糖昏迷反应临床上并不少见，据报道约3.4%，轻者造成患者痛苦，严重者可促使视网膜病变加重、出血、甚至失明。昏迷者死亡率高，应引起医生的高度重视。低血糖反应是应用磺脲类降糖药物的中所出现的最严重的副作用，据估计大约有20％的使用磺脲类药物治疗的患者，在6个月的治疗期间至少出现一次低血糖反应，严重低血糖反应的最高发病率见于使用氯磺苯脲和优降糖治疗的患者中，大多数患者低血糖在治疗的一周内出现，而优降糖可在剂量不变，服药几周甚至几个月以后才出现低血糖。老年人使用优降糖更易发生低血糖反应，其原因有以下几点：优降糖的半衰期长，在老年患者中，药物清除率差。老年人肝、肾功能逐渐衰退，优降糖在肾小球滤过率减少，从肾脏排泄延缓，易导致药物在体内蓄积，当合并肝肾功能不全时，药物在体内降解减慢。优降糖在体内维持24 h药效，且半衰期长，约18 h，易在体内蓄积致低血糖反应。老年人因合并其他急症，如肠炎、慢性支气管炎感染、缺乏食欲，伴呕吐、多汗，使摄入人体的碳水化合物明显不足，可出现低血糖症状。老年人肾上腺皮质功能不全，使血糖上升的各种激素分泌不足，出现低血糖后反应缓慢，且低血糖持续时间长，难以纠正。药物剂量相对或绝对过量。正常成人剂量对一些老年衰竭患者可能已成为药物剂量相对过大，血糖逐渐下降，但未及时予以降糖药物减量，亦可引起低血糖反应。联合用药不当。老年患者往往合并高血压、慢性支气管炎、关节炎等疾病，常需用青霉素、血管紧张素转化酶抑制剂、消炎痛、苯妥英钠，磺胺药、β受体阻滞剂等药物，因这些药物与降糖药有协同作用，应尽量避免同时应用或减少降糖药物剂量。1例口服阿司匹林3 g/d、类风湿关节炎的老年妇女，出现了严重的低血糖反应，血糖1．9 mmol/L，持久且难以纠正。这是因为阿司匹林与优降糖有协同作用外，阿司匹林本身可以引起严重的低血糖。阿司匹林可使胰岛细胞分泌亢进，至使血中胰岛素水平升高，同时阿司匹林能抑制前列腺素的合成，而前列腺素又有抑制胰岛素分泌作用，故前列腺素减少则胰岛素分泌增多。阿司匹林与优降糖合用，肝脏的降解和肾小球滤过率减低更延长了二者的降糖作用，从而诱发低血糖［1］。该例患者低血糖反应持续时间长，这对于单独生活的、经常食用低质量饮食的年老患者尤为危险。因此需要住院治疗，并且需要在一个较长的时间内静脉滴注葡萄糖。老年人肾上腺系统反应迟缓，低血糖反应不显著，因此常无心悸、大汗、面色苍白等表现，而是表现为皮肤潮湿、嗜睡、烦躁不安、抽搐，精神行为异常或肢体偏瘫等，严重可出现心绞痛或心律失常，因此易造成误诊、漏诊，应注意与脑血管意外、心绞痛、癫痫等相鉴别［2］，做到早期诊断、早期治疗。老年人应尽量避免使用优降糖，如因条件所限使用优降糖时，应及时调整剂量，严格检测血糖。那么血糖控制何种程度比较理想呢?美国糖尿病控制与并发试验(DCCT)指出，严格控制血糖有利于预防眼底及肾脏病变，但老年人易发生低血糖反应，引起心、脑损伤，记忆力减退，理解力差，并发症多，低血糖的风险对老年患者不利［3］，因此我们认为对老年人血糖控制不宜过于严格，在治疗期间能够使血糖达到稍高于正常的未稳定状态，有助于维持胰岛素的分泌量即可。一般空腹血糖在7 mmol/L~8 mmol/l,餐后控制在8 mmol/L~11 mmol/L。老年人血糖具体降至何种程度有待于进一步探讨。
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［1］刘新民.实用内分泌学［M］.第2版.北京：人民军医出版社，1997：370.
［2］上海医科大学《使用内分泌学》编委会.实用内［M］.第10版.北京：人民卫生出版社，1997：847.
［3］朱本章.临床糖尿病的诊断和治疗［M］.陕西：科学技术出版社，1998：94.
