论病案管理工作的现状与对策

                  作者：孙晓燕，张燕，李旭日，马建虹

【关键词】  病案管理；医疗；保健

　　［摘要］ 对病案管理现阶段存在的问题进行深入分析研究，从书写方与管理方两方面分析其原因，针对存在的问题的原因提出解决办法。

　　［关键词］ 病案管理；医疗；保健

　　病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录患者的病情变化及诊疗经过，是临床进行诊断的基础资料，也是医学科学的档案资料。它是一门多学科性边缘学科，涉及基础医学、卫生统计、预防医学、疾病分类及手术分类、机应用等多方面知识。病案管理与间有着密切的关系，一方面通过病案管理可以反映出整个医院医疗水平和管理水平的高低；另一方面通过病案管理可以提高医院的医疗水平与管理水平，并可为临床教学和科研提供宝贵资料。病案管理就是对病案本身的管理，即指在医疗活动中依照有关法规的要求对病案的记录、形成、保存、传递和利用进行监督管理。它主要包括病案的保管和检索两大方面，病案保管的前提是保证病案资料的严肃性、安全性和可靠性;病案检索的前提是保证病案资料的完整性、真实性，它最终的目的是充分发挥病案的作用，利用相应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序为医务人员和患者提供查阅、复印病历。

　　1　病案管理工作的重要性

　　病案不仅是医疗、教学、科研的信息源，而且是诊疗、预防、卫生保健、医疗保险、医院管理、处理医疗纠纷、人身伤害、刑事诉讼中具有重要效力的证据之一。病案是医护人员亲自书写的原始记录，因而它在判定医患双方责任是非，维护医院利益和声誉，保护医务人员权力具有极其重要的价值。病案是采集医疗业务信息的主要来源。大量的医疗信息存贮于病案之中，通过对病案的个案分析和整体的统计分析，可提供大量的医疗工作信息，评价和判定医师、科室和医院的医疗质量、技术水平、工作效益、效益和社会效益。病案是医学科研的重要资料，是社会预防的，为避免并解决医疗纠纷提供有效的法律依据。

　　2　病案管理工作中存在的问题

　　2.1　不受重视　　　　　　　

　　首先是领导不重视，认为病案管理工作技术性相对要求不高，具体表现在设备落后、病案库不达标、人员配备不齐或多为未经专业培训而受照顾的人员、管理制度不健全或难以落实。

　　2.2　管理方面的问题　　　　　　　

　　人员配备和培养不够及时，职称等现实问题难以落实，学习、进修、与外单位交流等机会较少，水平提高不快，管理手段落后。目前，大部分医院都实现了微机管理病案，但微机的运用只是进行首页的输入和管理，病案管理工作仍以手工操作为主，微机管理为辅，工作效率低，检索途径单一，贮存空间不足，信息资源得不到充分的开发和利用，这些问题的解决需要引进先进设备运用计算机的先进手段。服务方式有待改变，病案管理工作的价值是通过服务来实现的，随着病案利用的范围不断扩大，利用量也逐渐增多，使用的对象不单是医务工作者，而是扩展到社会各阶层，无疑需要我们改变过去的那种“坐堂待客”式的被动服务。

　　2.3　病历书写中存在的问题　　　　　　　

　　病案书写中存在的主要问题是书写内容不够完整和准确。主要有:病案首页填写不认真，项目填写不全，如病理诊断、药物过敏和婴儿出生情况等不填，疾病和手术术语的应用问题，主诉与现病史未能表达主要疾病症状，不能准确导致第一诊断，确诊日期不准确，诊断术语不规范或随意缩减文字，危重病无抢救记录，对上级医师查房记录欠详细，重点不明确，未分析并发病的原因等。以上这些问题的存在，影响了病案作为医、教、研、防工作原始可靠资料的使用价值，也影响了病案的法律效力。

　　3　存在问题的原因

　　3.1　书写方的原因　　　　　　　

　　临床医师不重视，推脱工作忙，有些制度难以落实，有些制度虽说落实了但对医师影响不大而起不到什么作用，如有些医院在病历质控中发现一份未达标病历扣5元，根本对医生影响不大。

　　3.2　管理方的原因　　　　　　

　　自身素质不高，很多都不是专业出身，中途转行或根本就未经过任何专业培训，由于自身不懂医疗专业，信息科或病案室难以管住医生，分管领导或医务科不愿承担责任，而且由于病案管理工作涉及到保健、医疗、计算机等各方面专业知识，缺乏专业知识和化管理水平，很难适应医院现代化管理的需要。

　　4　对策

　　4.1　领导重视　　　　　　　

　　院领导特别是分管领导和医务科必须高度重视病案管理，病历书写质量方有可能得到保证。一般单位均是业务副院长分管病案室工作，病历书写者医师直接受业务副院长和医教科的管理，而且在很多都养成了医师不依赖病案管理人员只相信业务副院长或医务科的习惯，在这习惯改变过来之前，分管业务副院长和医务科必须担当起责任，同时院方必须为病案室配备素质较高的病案室管理人员特别是质控员或病案室主任。质控员或病案室主任在目前情况下最好是有长期临床经验且在当医师时病历书写较好的。

　　4.2　完善制度，严格执行　　　　　　　

　　既要重视病案书写质量，也要重视病案管理质量。完善病案管理制度，同时必须完全落实。很多单位，可以说制度是有了，但有的是太空洞而无法落实，有的制度就是来应付检查而根本未执行。必须用制度去严格要求，用实例来鞭策，用榜样来引导，使病案管理更趋规范化，化。

　　4.3　建设一支高素质的病案管理人员队伍　　　　　　　
　　重视病案管理人员的岗前培训，实行上岗证书制。推行病案人员岗前培训工作和颁发上岗证才能上岗的方法，加强职业道德教育，树立以人为本的人文理念，增强服务意识、意识，提高服务质量，建立职业道德教育制度，考核评价标准及办法；增加病案管理人员的培训、进修与学习机会，提高病案人员队伍的整体素质和综合能力；解决病案管理人员的实际困难，如职称晋升，保证病案管理人员队伍的稳定性。

　　4.4　充分利用技术　　　　　　　

　　推行使用机管理。病案资料管理在医院信息管理中有着重要地位，应当运用现代化的管理工具，对病案进行科学管理，提高管理效率。随着社会的，人们对病案资料的利用越来越多，每天都要接待来自各方面的查阅，复印病案者。病案现有计算机查询系统落后，程序陈旧，使许多输入的病案资料无法调出，不能真正达到资源共享的目的，加之复印机陈旧这种情况已不能适应当前的需求，更不能达到病案管理科学化、规范化的目标。病案室需要不断引进新技术、新设备、使病案管科走上可持续发展的道路。

　　4.5　改变服务模式　　　　　　
　
　　服务方式应从被动转向主动服务。病案工作的价值是通过服务来实现的。随着医疗卫生改革的不断深化和信息社会的高速发展,保险行业的兴起，患者法律意识的增强，以及医疗纠纷事件的增多，病案作为法律的重要证据，已越来越受到人们多方面的重视，使用对象不单是医务工作者，而是扩展到社会各阶层，积极的、及时准确地提供利用，这是在今后的一个阶段，利用者对病案工作提出的最朴素的要求。满足这一要求，无疑需要我们改变那种被动服务方式，转向主动服务，深入临床医疗和科研第一线，调查和掌握利用者对病案需要的信息和目的。根据利用需求的不同，创造性地开展编研工作，通过加工整理，使病案信息密度更加集中，准确地提供针对性病案材料，同时为保证服务的有效性，还要跟踪诊疗和科研活动，征求利用者的意见，了解利用情况，不断经验教训，改进和加强病案服务利于工作。

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　　［1］孙永明，闵彤.论病案管理与医疗业务的关系［J］.甘肃科技，2003，19（10）：154.