病案信息的开发与利用

                  作者：谢建英，黄亚容，吴英姿，陈惠英　

【关键词】  病案信息；开发；利用

　　［关键词］ 病案信息；开发；利用

　　Development and Using of Disease Case Information

　　我院是一所综合的“三甲”，又是医学院的教学医院，我院的心血管内科和风湿内科被列为“211工程”的重点学科，故科研项目多，教学任务重。随着医院的，高新技术的运用，以及新科研成果的出现，对病案的使用越来越多，使用范围越来越广，使用要求越来越高。在新形势下，管好病案、把好病案质量关，积极开发和利用病案资源，主动为临床提供高质量的服务，是每一个病案管理人员应该面对和重视的问题。在实践中，我们不断经验，从下面几个方面开展工作，收到了一定的成效。

　　1　树立新观念，把主动为临床服务放在工作的首位

　　一直以来，病案管理都是封闭式管理模式，病案管理人员只是被动地提供病案，有相当部分的管理人员都认为自己所做的工作是无用的，一些临床医生也认为病案室只是保管、提供病案，病案管理的作用不大，病案资料的利用率很低。一方面是造成病案资源的浪费，另一方面医务人员在搞科研时，又觉得病案资料数据缺乏，严重制约科研项目的开展。针对这种情况，我们组织全科进行学习，转变观念，认识到保管的目的是为了利用，变封闭式管理为开放式管理，变被动服务为主动服务，使每份病案最大限度地服务于临床，真正做到从资料中要效益、要科研、要管理者的决策。　

　　2　提高病案管理人员素质，保证病案信息完整准确、渠道通畅

　　要提供完整准确、符合临床医生需要的病案资料有赖于管理人员素质的提高。信息管理是现代医院管理的客观要求，而病案管理是医院信息管理的核心。新时期的病案管理无论从管理模式、管理手段、管理内函及服务范围等方面都发生了重大的变化［1］。病案管理人员必须更新观念，提高服务意识和业务能力，增强法制观念，不断提高综合素质，才能适应新时期的需要。由于的原因，我国的病案管理人员多缺乏高层次的学习培训，多数人员是从师带徒的传统培训模式中成长起来，因而总体水平较低。我院在院领导和信息科长的重视下，分期分批地派病案管理人员参加多种形式、多层次的学习培训；病案管理人员也认识到继续、终生学习的重要性，科室里形成了浓厚的学习气氛，涌跃参加各种夜大、电大、函授班，努力使自己培养成既熟悉医学知识、国际疾病分类知识，掌握一定的机技能和一定水平，又懂得信息管理的复合型人才。同时培养爱岗敬业的精神，使每个病案人员意识到，病案日常工作的每道工序、每个环节都是为病案的利用创造条件，应有强烈的责任感。

　　3　病案书写质量是提供准确病案信息的基础

　　临床医生完整、准确地记录病案，才能为日后资料的查询提供保障。工作中我们发现由于医生诊断不规范造成检索不正确，例如，有的医生把经腹腔镜下胆囊切除术写为胆囊切除术或胆囊切除术+腹腔镜检查，结果检索腹腔镜下胆囊切除术时造成数据不准确。我院通过专题讲座、短期培训等方式不断提高病案书写质量，对新毕业医生、实习、进修生实行岗前培训及考核，不合格者延缓到临床工作,在医院领导的重视下这已成为制度，严格按照《病案书写规范》要求书写病案。把传统的事后检查转变为事前质量控制，把病案的差错消灭在操作记录或报告形成进程中，同时形成以病案委员会、医务科、病案质控人员为主体的质量检查体系，严把病案质量关，并用实际例子使他们认识到病案书写质量是提供准确病案信息的基础。

　　4　加强与临床沟通，主动了解临床需要要充分利用病案信息，提高病案使用率，必须主动与临床联系。

　　一方面让临床医生知道病案室能够提供信息的种类和方法，另一方面了解临床对病案信息的具体要求，病案室再根据不同需要，改进及增加服务内容和项目。

　　4.1　在工作中，有不少医生进行科研及临床需要病案资料时，提取病案的范围很大，而真正所利用的病案信息量很少，而且他们在查看每份病案摘录资料时，费时费力。我们发现后主动了解他们的具体需求，通过机病案管理系统，进行多种方法的查询检索并打印给他们，内容不足的再取病案补充。这样提供的信息更系统、集中，又节省了医护人员的时间和精力。主要有以下几种。

　　4.1.1　汇编即按一定的选题，对病案资料编排汇编成册。这种汇编是对病案资料的二次整理，其目的是方便临床科研的需要，以及单病种费用分析等方面的需要。

　　4.1.2　摘编即按选题对汇编资料进行分析，按临床需求对资料进行摘编，选择临床和管理最需要的前几位整理编辑成册。这种摘编方式具有浓缩精华，指导利用的优点。

　　4.1.3　再创作就是将病案资料作为素材来进行再创作，当然这种创作不能随心所欲，必须严格遵循病案资料的真实记录。由于它材料详实、内容丰富、便于流传，具有很大的利用价值。

　　4.2　对于出现的新疾病、新的手术方式，我们虚心向临床医生请教，了解疾病的病因、病理、部位、临床表现和手术的入路、术式、器械、切除范围等，再根据国际疾病分类和手术操作分类的原则进行编码，并补充细目以方便临床的查询和科研的需要。对于经过研究、商量还无法确定的编码，我们及时与上级主管部门联系。比如，2003年的非典型性肺炎，我院收治了SARS及疑似病例十多例，编码难以确定，我们多次与省及国家疾病分类专家进行交流、探讨、咨询，在第一时间对SARS及疑似病例进行正确编码，这样既保证统计报表准确、及时上报，又使日后临床资料查询准确。

　　5　适应新形势，用化手段开发和利用病案从2002年开始，我院已在全院范围内逐步实现联网，随着病案在的实施，管理正步入现代化，计算机以强大的记忆、计算、分析、处理功能，将病案中许多参数快速汇总打印出统计报表，迅速反馈给临床，为临床的、用药提供，也可作为临床医生的业务成绩总结，作为晋升聘任的依据。总之，病案管理工作的根本目的是为了利用，因此，在不违反《保密法》的前提下实现医院内、医院间甚至国际的病案信息资源共享，积极开发病案信息，提高信息的利用率，服务于临床，服务于社会，是每个病案管理人员的不懈追求。

　　参考：

　　［1］李涓.病案管理服务功能的变化［J］.医院统计，2004，11（4）：367369.