横结肠癌39例临床分析

【关键词】  横结肠癌；诊断；误诊分析,

　　［关键词］ 横结肠癌；诊断；误诊分析　　　　　　　　　　　　　　

　　Clinical Analysis of Horizontal Colon Cancer 39 Cases

　　LIU Ruilin, XU Diyong

　　(Linshu TCM Hospital, Linshu, Shandong 276700, China)　　　　　　　　　　　　　　
　　　

　　Key words:Horizontal Colon cancer; Diagnosis; Misdiagnosis analysis

　　横结肠癌少见，易误诊。晚期常合并周围脏器受侵而无法手术切除，预后差。本文回顾分析了我院自1995年6月至2004年6月共39例横结肠癌的临床资料，对影响其诊治和预后的因素进行探讨，现报告如下。

　　1　材料与方法

　　1．1　一般资料　　　　　　　

　　男性16例，女性23例，年龄最小者28岁，最大者80岁，平均年龄53．5岁。39例横结肠癌均经病理证实，其中低分化腺癌17例，黏液腺癌12例，乳头状腺癌8例，印戒细胞癌2例。

　　1．2　临床表现　　　　　　　

　　主要症状依次是腹痛18例、贫血10例、肠梗阻9例和腹部包块6例。腹痛伴便血、便稀、贫血发热腹部包块等典型症状者14例。重度贫血4例。急性肠梗阻7例。肿瘤慢性穿孔5例。自症状出现到就诊这病程1 d~3 a，平均6.3个月。0.5 a以上就诊者17例(43．6％)。

　　1．3　诊断　　　　　　　

　　术前确诊19例，符合率为46．3％。8例以肠梗阻手术确诊。误诊腹腔肿瘤6例，上消化道出血十二指肠溃疡、右下腹脓肿、贫血、胆囊癌、卵巢癌各1例，黑斑息肉病息肉恶变1例，误诊率30．8％。双原发癌6例，分别为横结肠的回盲部和直肠、肝曲与乙状结肠、脾曲与回盲部、升结肠和乙状结肠。Dukes’分期：B期13例，C期8例，D期18例。

　　1．4　　　　　　　　

　　39例均接受手术治疗，手术方式及并发症(见表1)。急症手术7例，其中2例二期手术。肝曲癌4例和横结肠中段癌2例因侵及胰腺、十二指肠及肠系膜上静脉行剖腹探查术。扩大结肠癌根治术中合并胃壁部分切除3例，胃大部分切除1例。十二指肠部分切除1例。近端空肠部分切除2例，部分回肠因多发息肉切除1例。全结肠切除2例，其中1例合并部分直肠切除，1例合并双卵巢切除。肝右前叶胆囊十二指肠降部切除1例。脾部分切除1例，脾全切除2例。左右肾脂肪囊及肾筋膜切除2例。术后FMC、CFP方案化疗6例，5FU门静脉化疗2例、腹腔内灌注化疗4例，其余病例未辅助化疗。表1　39例横结肠癌手术与并发症术式（略）注：*1例肠系膜上静脉血栓形成部分小肠坏死合并坏死小肠切除术。

　　2　结果

　　2例于术后8 d和14 d分别死于十二指肠瘘和感染中毒性休克DIC。37例随访6个月~6 a，3例死于其他疾病，采用寿命表法1 a、3 a、5 a生存率，分别为78．4％(29例),45.9％(17例)和21.6％(8例)。23例死亡原因主要是术后腹腔内复发16例和远处转移7例。生存达5 a的11例中结肠癌根治或扩大根治术3例，系统化疗2例，其中3例带瘤存活2 a以上。根治术加腹腔化疗4例中2例生存接近3 a。

　　3　讨论

　　3.1　误诊分析　　　　　　　

　横结肠癌早期症状不典型时重视不足或早期就诊而医师对结肠癌警惕性不高，后期症状明显时延误了时机。本组具备典型症状者仅1／3，近一半患者就诊时病程超过半年。4例重度贫血中2例内科治疗达半年之久，其中1例大量便血发生休克。总误诊率30．8％。横结肠癌可侵犯肝胆胰脾肾和十二指肠等脏器被误诊为胆囊炎、胆石症、胃溃疡和肝癌等。并发急性肠梗阻、肠穿孔、腹膜炎时常因原发病症状被掩盖而错误处理，二期手术时部分病例失去根治性切除时机。本组7例急性肠梗阻中2例二期手术时肿瘤已广泛浸润。肿瘤穿孔6例中1例因右下腹脓肿切开引流后久治不愈确诊为结肠癌穿孔局限性脓肿，1例局限性脓肿误诊致脓肿破裂急性腹膜炎，手术后死于感染中毒性休克DIC。2例重度贫血中1例CT检查时结肠内见口服造影剂被诊为结肠癌合并肠胃瘘，另1例胆囊癌手术时证实为结肠癌合并结肠胆囊十二指肠瘘，实属少见。横结肠腹腔内移动度大，肿块型癌可移动至髂窝甚至盆腔，易误诊腹腔肿瘤、卵巢癌。本组6例属此类型。满足于第一癌的诊断忽视了多发性结肠癌。主要是缺乏对多发癌的认识。结肠镜检查时见到癌灶或因梗阻难以继续进镜时停止检查，同时由于肠道清洁度差遗漏了位于肝脾曲或结肠中间小的癌肿。术中探查尤其是切除范围内肠管不细，不仅漏诊，也导致肠管切除不足。术后不重视结肠镜随访，未及时发现第二癌，甚至认为系第一癌复发放弃了再手术机会。本组6例多发癌中2例系切除癌肿关腹探查时发现近端肠管内第二癌而重新扩大切除范围。1例宫颈癌术中未进行腹腔探查致术后半个月出现肠梗阻，再手术确诊为结肠癌。

　　3．2　治疗结肠癌扩大根治术　　　　　　　

　　结肠癌常规标准根治术(R2)切除范围不足是导致腹腔内复发的原因之一，为减少复发提高5 a生存率扩大的根治术是必要的［1］。结肠癌根治术必须达到清除主淋巴结的R3术，甚至清除腹主动脉旁淋巴结的R4术或联合脏器切除术，手术并发症未见明显增加。本组术后发生十二指肠瘘死亡1例系十二指肠降部切除范围大、十二指肠成形术后局部有张力、为辅助十二指肠减压措施所至。采用十二指肠空肠RouxY瓣式吻合并十二指肠造瘘或(和)胆管引流将有助于预防十二指肠瘘的发生。腹腔内化疗：近年来腹腔、门静脉给药药代学研究并经临床证实，术后早期腹腔内灌注化疗有利于预防和治疗结肠癌术后腹腔内复发和转移［2~4］。我们自1996年开展胃肠道癌肿根治术后当日37 ℃蒸馏水或生理盐水2 000 ml加5Fu 1．0 g腹腔内灌注保留12 h，连用5 d早期腹腔内化疗方案。结果患者均能耐受，经药代学检测腹腔内、门静脉血浓度最高，肝脏内浓度次之。仅少数患者出现轻度腹痛和暂时性轻度骨髓抑制，肠功能恢复延迟2 d~3 d，无需特殊处理。未发生一例吻合口瘘和肠粘连等严重并发症。为减轻化疗药物对机体免疫抑制作用，增加患者对化疗的耐受性、改善骨髓耐受性，联合应用一定剂量的免疫调节药物有助于预防复发和延长生存期。

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　　［1］陈峻青，王辉，王正康，等．结肠癌扩大根治术的适应证、手术要点与评价［J］.实用外科杂志，1995，15(7)：429434.

　　［2］吕大鹏，徐光炜，张梅颖，等．经腹腔、门静脉和外周静脉给药的药代学比较研究［J］．中华肿瘤杂志，1998，20(1)：3739.

　　［3］孙念绪，蔡志民，张超．进展期大肠痛术后早期腹腔灌洗化疗［J］．中华肿瘤杂志，1998，20(3)：222224.

　　［4］卿三华，周正端，齐德林，等．结直肠癌术后早期5Fu腹腔化疗的临床研究(附36例报告)［J］.中国实用外科杂志，1996：(3)：142144.