老年人心血管药物的合理使用

【关键词】  老年人；心血管药物；合理使用

　　［摘要］ 心血管病是老年人的常见病，也是老年人死亡的主要原因之一。心血管药物的合理使用可以减少心血管病的发病率和死亡率。由于老年人的衰老过程和疾病的过程，使老年人各个器官的结构和功能发生了改变,尤其在自主神经系统、肾脏、肝脏的改变，影响了多数药物的代谢和临床应用，因此老年患者在服药时易发生副作用和副反应。临床医生应该对人的自然衰老过程、疾病发展过程和老年人用药的药改变，有一个清楚的理解，以便对老年患者实施合理的。

　　［关键词］ 老年人；心血管药物；合理使用

　　1　老年人心血管药物的使用

　　随着年龄的增长，心血管病的发病率也随之增长，已经成为危害人民群众健康的主要原因之一。心血管病是老年人的常见病、多发病，心血管药物成为老年人的常用药，因此老年人合理应用心血管药物成为人们关注的问题。由于老年人同时患有多种疾病，因此同时服用多种药物，使药物的相互作用变得复杂，增加了药物的副作用和副反应。了解老年人心血管系统的变化和心血管药物的药动学和药效学，对于合理用药是很有必要的。

　　2　老年人药理学药物的生物利用度

　　依赖于药物的化学成分，摄入途径、吸收、肝脏的首关代谢和排泄。老年人胃内PH值下降，黏膜细胞减少，内脏血流减少，降低了吸收表面积，延长了排空时间，导致药物吸收缓慢［1］。由衰老引起的体内脂肪的增加，水分的降低，会影响药物在体内的分布［2］。药物清除主要通过肾脏、肝脏。肾功能下降与年龄相关，40岁后肾功能每年下降1％［3］。肾血流下降和体积减少，导致肾小球滤过率下降和肌酐清除率下降，肾小管排泌和重吸收也下降。由于老年人肌肉体积的减少，血浆肌酐清除率不能正确估计肾功能，应通过24 h肌酐清除率评价肾功能指导用药［4］。

　　2.1　胺碘酮　　　　　　　

　　胺碘酮是一种含碘的抗心律失常的药物，对心脏多种离子通道具有抑制作用，能延长动作电位，扩张冠状动脉，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量。用于治疗心房心室心律失常，对心房扑动、心房颤动、室上性心动过速和室性心动过速都有效。胺碘酮为高脂溶性，胃肠道吸收少，主要在肝脏代谢，能在脂肪组织聚积，故清除缓慢［5，6］。老年人由于肝脏代谢能力下降，脂肪组织增加，故药物分布容积较大，需要小剂量使用。胺碘酮心血管的副作用有室性心动过速,室颤,心搏徐缓，QT间期延长，休克等［7］。其他副作用有角膜褐色微粒沉着,但不影响视力，停药后微粒逐渐消失。如果因服用胺碘酮导致甲状腺功能降低，不必停药，但应该同治疗其他甲状腺功能患者一样服用甲状腺素［8］。老年患者易伴心、肝、肾功能紊乱，不必立即调整剂量，但是为了降低潜在的副作用，推荐使用控制剂量（100 mg/d~200 mg/d）［9］，并定期做肺部X光检查，监测甲状腺功能和肝功能。

　　2.2　血管紧张素转换酶抑制药　　　　　　　

　　血管紧张素转换酶(ACE)抑制药是一类治疗高血压、充血性心衰、心肌梗死、糖尿病的有效药物，具有不良反应少的特点［10］。ACE抑制药的不良反应轻微主要有：首剂低血压，咳嗽，低血糖，肾功能损伤等。ACE抑制药除福辛普利通过肝肾双通道排泄外，其他药物主要通过肾脏排泄，所以在肾功能减退时应调整剂量。对伴高肾素状态（如心衰、低血钠）的患者，开始用药时应该以较小的剂量，然后渐渐增加剂量，因为高肾素状态对药物具有高反应性，这种情况下易导致血压过低。对于伴双侧肾脏动脉狭窄的患者，由于该种药降低了肾小球输出细动脉血管紧张素酶Ⅱ的活性，容易导致肾衰，因此此类患者使用ACE抑制药时，应密切监控肾脏功能。有研究显示：用依那普利治疗了980例患者，平均年龄68岁，都伴肾功能下降（肌酐清除率<65 ml/min）,该药可以明显降低死亡率而不具有副反应［11］。老年患者肝肾功能下降，易伴多种疾病如心衰，肾动脉狭窄等，使用ACE抑制药时易发生肾衰，所以老年人使用ACE抑制药应密切监测肾功能。

　　2.3　钙拮抗药　　　　　　　

　　钙拮抗药主要用于治疗高血压、心绞痛、心律失常、脑血管疾病等。钙拮抗药相对比较安全，其一般不良反应有：头痛、颜面潮红、眩晕、恶心等。严重不良反应有：低血压、心动过缓和房室传导阻滞以及心功能抑制等。皮大茂等［12］报道尼莫地平的不良反应主要表现在心血管系、消化系统、神经系统、皮肤及其附属器官，且老年人更易发生，因此应重视不良反应的监测，确保用药安全。几乎所有的钙拮抗药都在肝脏氧化代谢为无活性或活性明显降低的物质，然后经肾脏排出。老年人肝脏血流量低，导致钙拮抗药肝脏清除率下降，服用相同剂量的药物，老年人的药物血浆浓度比青年人高［13］。近来研究显示，钙拮抗药对老年人的血压水平和心率影响较大［14］。因此老年人应使用较低剂量的钙拮抗药。

　　2．4　β受体阻滞剂　　　　　　　

　　β受体阻滞剂用于心律失常、心绞痛和心肌梗死、高血压等。在正规心衰治疗方案中加入β受体阻滞剂可降低心衰患者的死亡率［15,16］。一般不良反应有恶心、呕吐、轻度腹泻等消化道症状，偶见过敏性皮疹和血小板减少。严重的不良反应与应用不当有关，可导致严重后果。主要有：心血管反应、诱发或加重支气管哮喘、反跳反应等。目前临床使用的β受体阻滞剂在药和代谢方面有显著的区别，阿替洛尔,纳多洛尔通过肾脏清除，美托洛尔,普萘洛尔通过肝清除。老年人肝功能减退，药物半衰期延长。随着年龄增长，机体对β受体阻滞剂的反应降低，主要表现在对心率和心肌收缩性的作用降低,舒张血管作用减小［17］。亲脂性的β受体阻滞剂如普萘洛尔和美托洛尔能透过血脑屏障从而影响睡眠，从而加重患者的心理压力。由于老年人脂肪含量高，这些药物在老年人体内作用时间长。因此老年人在使用β受体阻滞剂时应小心谨慎。

　　2．5　地高辛　　　　　　　

　　地高辛主要用于治疗左心室功能紊乱和房颤房扑引起的心衰。地高辛的治疗安全范围小，一般治疗量已经接近中毒量的60％，故易发生不同程度的毒性反应，而且药物血浆水平不能可靠的反映药物活性［18］。肾脏功能正常的患者，地高辛的半衰期是23 h~48 h，体内主要聚积在骨骼肌并通过肾脏排泄，老年人由于骨骼肌体积减少和肾脏功能下降，增加了地高辛毒性的危险性［19］。老年人使用时，应根据LBM和肾脏功能来估计剂量，使用较小剂量并密切检测［20］。

　　2．6　利尿剂　　　　　　　

　　利尿剂广泛的应用于老年人高血压和充血性心衰。通过其利尿和利钠的作用减少循环血容量，并减少血管壁中钠离子的含量而降低血管张力。常见的不良反应：电解质紊乱，体位性低血压或血压下降，血尿酸升高，痛风，糖耐量降低，脂质代谢紊乱，氮质血症等等。在高血压治疗中，推荐采用小剂量噻嗪类,主要是氢氯噻嗪6.25 mg/d~25 mg/d。在心衰治疗中，利尿剂能有效缓解症状，随着尿量的增加，应注意补充电解质。老年人使用利尿剂应密切监控电解质，以防出现危及生命的电解质失衡。

　　3　结论

　　老年人由于年龄增加的原因，身体结构和功能都会发生改变，易患多种疾病。对于心血管药物的使用，应密切关注肝肾功能，骨骼肌体积等。应避免复杂用药。选择药物时，应充分评估其有效性和潜在的危险性。药物开始使用时应以较小剂量，逐渐增加剂量。通过排除非必须药物，关注患者机体功能，预计药物潜在的副作用和药物之间的相互作用来指导老年人合理用药。

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　　［1］Schwartz JB.In:Clinical pharmacology.Principleof geriatric medicine and gerontology,4th ed［J］.McGraw Hill,1998：303331.

　　［2］Yucn GJ.Altered pharmacokinetics in the elderly［J］.Clin Geriatr Med 1990，6:257267.

　　［3］Podrazik PM,Schwartz JB.Cardiovascular pharmacology of the elderly［J］.Cardiol Clin 1999，17:1734.

　　［4］Cockcroft DW,Gault MH.Prediction of creatinine clearance from serum creatinine［J］,Nephron，1976，16:3141.

　　［5］Holt DW,Tucker GT,Jackson PR,Storey GC.Amiodarone pharmacokinetics［J］.AM Heart J，1983，106:840847.

　　［6］Adams PC,Holt DW,Storey GC,Morley AR,Callaghan J,Campbell RW.Amiodarone and its desethyl metabolite:tissue distribution and morphologic changes during longterm therapy［J］.Circulation 1985，72:10641075.

　　［7］李亮.胺碘酮的不良反应［J］.全科医学，2005，05:6971.

　　［8］Polikar R,Burger AG,Scherrer U,Nicod P.The thyroid and the heart［J］.Circulation，1993，87:14351441.

　　［9］Mahmarian JJ,Smart FW,Moye LA,Young JB,Francis MJ,Kingry CL，et al.Exploring the minimal dose of amiodarone with antiarrhythmic and hemodynamic activity［J］.Am J Cardiol，1994，74:681686.

　　［10］向利琳,许树梧.血管紧张素转化酶抑制药临床应用［J］.药物流行病杂志，2003，5:1518.

　　［11］Mann JF,Gerstein HC,Pogue J,Bosch J,Yusuf S.Renal insufficiency as a predictor of cardiovascular outcomes and the impact of ramipril:the HOPE randomized trial［J］.Ann Intern Med，2001，34:629663.

　　［12］皮大茂.尼莫地平致不良反应78例统计分析［J］.医药导报，2005，12:104106.

　　［13］Abernethy DR,Gutkowska J,Winterbottom LM.Effects of ammyocardial a long acting dihydropyridine calcium antagonist in aging hypertension:pharmacodynamics in relation to disposition［J］.ClinPharmacol Ther，1990，48:7686.

　　［14］Schwartz JB,Abernethy DR.Response to intravenous and oral.diltiazem in elderly and younger patients with systemic hypertension［J］.Am J Cardiol 1987，59:11111117.

　　［15］Lechat P,Packer M,Chalon S,Cucherat M,Arab T,Boissel JP.Clinical effects of betaadrenergic blockade in chronicheart failure:a metaanalysis ofdoubleblind,placebocontrolled,randomized trials［J］.Circulation，1998，98:11841191.

　　［16］Heidenreich PA,Lee TT,Massie BM.Effect of betablockade on mortality in patients with heart failure:a metaanalysis of randomized clinical trials［J］.J Am Coll Cardiol，1997，30:2734.

　　［17］Klein C,Hiatt WR,Gerber JG,Nies AS.Age does not alter human vascular and nonvascular beta 2adrenergic responses to isoproterenol［J］.Clin Pharmacol Ther 1988，44:573578.

　　［18］Chutka DS,Evans JM,Fleming KC,Mikkelson KG.Symposiumon geriatricsPart I:drug prescribing for elderly patients［J］.Mayo Clin Proc，1995，70:685693.

　　［19］Passmore AP,Johnston GD.Digoxin toxicity in the aged.Characterizing and avoiding the problem［J］.Drugs Ageing，1991，1:364379.

　　［20］Warren JL,McBean AM,Hass SL,Babish JD.Hospitalizations with adverse events caused by digitalis therapy among elderly Medicare beneficiaries［J］.Arch Intern Med，1994，154:14821487