淋巴结消融术在腹腔神经丛阻滞止痛中的应用价值

【关键词】  疼痛；腹腔神经丛阻滞；体层摄影术；X线机

　　［摘要］ 目的：评价淋巴结消融术在腹腔神经丛阻滞止痛中的应用价值。方法：21例晚期癌症患者，均有顽固性上腹痛，腹膜后转移性淋巴结肿大成团。常用止痛方法（止痛药和放疗）疗效不佳。采用CT引导下穿刺淋巴结乙醇消融术进行腹腔神经丛阻滞止痛。次数≥2次。结果：治疗后1周、2周、4周、8周、12周、16周的止痛有效率分别为100.0％、100.0％、95.2％、90.5％、90.5％、85.7％。腹膜后转移性淋巴结不同程度坏死缩小。结论：对于腹膜后转移性淋巴结包裹腹腔神经丛，穿入淋巴结内乙醇消融阻滞疗法可取得较好的止痛效果。

　　［关键词］ 疼痛；腹腔神经丛阻滞；体层摄影术；X线计算机

　　目前，大量临床实践已经证实腹腔神经丛阻滞术对于晚期癌症患者伴发的上腹部顽固性癌性腹痛具有明显止痛效果，能够在最后的时间里改善他们的生存质量，因此在临床上得到广泛应用［1］。针对部分患者的T12～L1层面后腹膜间隙被转移性淋巴结形成的肿块所占据，我们采用CT引导下穿入淋巴结内部无水乙醇消融术进行腹腔神经丛阻滞取得了较好的止痛效果，现报告如下。

　　1　材料和方法

　　1.1　临床资料　　　　　　

　　已确诊的晚期癌症患者21例，男13例，女8例，年龄51岁～74岁，平均62岁。其中胰腺癌11例，结肠癌5例、胃窦癌3例，食管癌3例。影像学检查（B超、CT、MRI）表明胰后间隙均为转移性肿大淋巴结形成的团块所占据，腹腔神经丛被侵犯、包埋。患者均为持续性的上腹部或腰背部疼痛。临床上已经采用口服强效止痛药但无效，15例行放疗止痛效果仍然不满意。患者睡眠极差，饮食减少，体质虚弱，情绪低落。

　　2　CT引导下穿入淋巴结内乙醇消融腹腔神经丛阻滞止痛

　　2.1　手术器械　　　　　　　

　　CT机，穿刺包，穿刺针：美国Inter.V公司Chiba型22G 直针（15 cm和9 cm）和COOK公司DCHNS型可控弯曲穿刺针（内套针由头端弯曲细针及其细针芯，外套针由直套管针及其针芯组成），无水乙醇，局麻药：2％利多卡因（2 ml规格），30％泛影葡胺（1 ml规格），生理盐水，5 ml注射器等。

　　2.2　治疗步骤　　　　　　　

　　患者取俯卧位。在T12～L1之间进行薄层（层厚5 mm）扫描， 选择腹腔干与肠系膜上动脉根部之间层面作为阻滞治疗的区域。体表粘贴定位标识，再次扫描，采用双侧后入路进针方式，在CT显示屏上模拟标记出穿刺点、进针路线，并测量进针深度及角度。皮肤穿刺点局部消毒、铺巾，2％利多卡因局部麻醉。按拟定的路线将针尖穿入肿大淋巴结内，先推注2％利多卡因2 ml与30％泛影葡胺1 ml的混合液，观察混合液弥散情况，位置满意后，加力推注酒精，在CT监控下多点、多方向分次注入无水酒精。直至肿大淋巴结内酒精弥散满意为止。当部分病例的腹腔神经丛周围仍有少量间隙存在时，也在间隙内注入一定数量的阻滞剂。双侧同时进行阻滞。

　　2.3　术后处理　　　　　　　

　　术后患者需俯卧1 h～2 h，然后仰卧位12 h左右。密切监测血压、呼吸、心率，注意患者的主诉。适量补液并行止血、抗炎处理。

　　3　结果

　　3.1　止痛效果　　　　　　
　
　　按通用标准，止痛效果由阻滞术后患者疼痛程度的改变来确定，分为0级～Ⅲ级。0级：无效，患者自觉前后疼痛无改变。Ⅰ级：疼痛稍有减轻，仍需一定量的止痛药。Ⅱ级：疼痛明显减轻，偶用少量止痛药。Ⅲ级：疼痛完全消失。本组病例的止痛效果见表1。表1　穿入淋巴结内阻滞止痛效果治疗后（略）

　　3.2　转移性淋巴结坏死情况　　　　　　　

　　阻滞术后1个月～2个月CT复查，21例肿大淋巴结均有不同程度坏死。

　　3.3　术后并发症　　　　　　　

　　5例发生体位性低血压，经适量补液后恢复正常；4例有轻中度腹泻，1周后逐步好转。11例治疗后觉背部有烧灼感，未予处理，2 d～3 d左右缓解。

　　4　讨论

　　4.1　穿入淋巴结内乙醇消融腹腔神经丛阻滞止痛的机理常规的腹腔神经丛阻滞方法(膈脚前阻滞法) 是在T12～L1之间后腹膜间隙内进行，这是由腹腔神经丛固有的解剖学位置决定。无水乙醇注射到该位置，通过使神经纤维变性坏死，阻断神经传导通路，从而达到止痛目的。但对腹膜后淋巴结广泛肿大的病例，由于这部分患者的后腹膜间隙被肿大淋巴结形成的肿块所占据，腹腔神经丛全部或大部分已被肿块所包埋，淋巴结阻碍酒精弥散或渗入至腹腔神经丛，酒精很难与腹腔神经丛接触，起不到毁损作用，因而常规的腹腔神经丛阻滞方法止痛效果很差甚至无效。本组病例采用了穿入淋巴结内加力推注酒精，促使酒精在淋巴结内弥散，使酒精与被包裹、侵犯的腹腔神经丛广泛接触，从而有效地发挥了止痛作用。阻滞术后即刻CT复查，酒精在肿大、融合淋巴结肿块内弥散良好，治疗后CT随访复查，肿大淋巴结均有坏死并缩小。

　　4.2　穿入淋巴结内乙醇消融腹腔神经丛阻滞止痛的技巧和注意事项：第一，加力推注酒精。当穿刺针穿入肿大淋巴结内，首先CT扫描进一步确认位置无误，拟推注酒精前注射器先回吸，观察有无血液吸出，从而判断针尖是否在血管内，避免将酒精注入血管引起栓塞等严重并发症。开始推注酒精时往往感觉推不动，阻力非常大，这是由于肿大淋巴结组织致密不够疏松，此时必须用拇指大鱼际顶住注射器针芯，加力推注，方能将酒精压入淋巴结组织内，从而使酒精与被包裹的腹腔神经丛神经纤维广泛接触，发挥毁损作用。第二，多点、多方向推注酒精。我们在临床实践中发现，单点注射，酒精往往仅在一个方向弥散，弥散范围很有限，因而无法充分毁损腹腔神经丛神经纤维，止痛效果欠佳。此时应该重新调整穿刺针的穿刺方向，换其他注射点推注酒精，以使肿大淋巴结组织被酒精充分弥散。可控弯曲穿刺针在多点、多方向推注酒精具有极大的应用价值［2］。实际操作时，外套针先穿入肿大淋巴结内注射酒精，需要多点、多方向时，插入内套针，内套针由头端弯曲细针（25 G）及其细针芯组成，通过灵活调节其弯曲方向，便可顺利进行多点、多方向注射，使酒精在淋巴结内充分弥散，有助于提高止痛效果。第三，重复治疗。由于肿大淋巴结往往体积较大、范围较广，仅一次治疗不能充分保证满意疗效。再加上患者都属晚期癌症，体质虚弱，俯卧位时间过长，不能耐受。因此，重复治疗是必要的。我们的经验是一次治疗时间在1　h左右，隔两天便可进行第二次阻滞治疗。

　　4.3　CT引导下进行淋巴结消融阻滞止痛的优点　　　　　　　
　　CT引导具有以下优点。准确：CT系横断面成像，避免了影像的前后重叠，且可进行薄层扫描，在CT显示屏上能模拟标记穿刺路线、进针角度、深度，指导术者准确进针，穿刺的准确性高。安全：CT的优势在于其密度分辨力高，可清楚地显示腹膜后的重要脏器和血管，穿刺过程中，可准确显示针尖的位置，避免损伤重要脏器，安全：CT可较准确显示酒精的弥散范围，以判定酒精用量是否充足等。总之，采用CT引导下穿入淋巴结内乙醇消融腹腔神经丛阻滞止痛，对由于后腹膜淋巴结广泛肿大侵犯、包裹腹腔神经丛常规止痛方法效果不佳者，可获得满意的止痛效果及使肿大淋巴结坏死缩小的双重疗效，值得推广应用。

　　：

　　［1］崔恒武，田建明，王培军，等.CT导引下腹腔神经丛阻滞治疗上腹部顽固性癌性疼痛的研究［Ｊ］.中华放射学杂志，1999，33（12）：831833.

　　［2］左长京,王敏杰,王培军,等.可弯曲穿刺针在CT引导下肝脏肿瘤酒精消融术中的应用［Ｊ］. 第二军医大学学报, 2002, 23:565567.