中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻12例体会
【关键词】 炎性肠梗阻；非手术；三七总苷
［摘 要］ 目的：探讨术后早期炎性肠梗阻的临床特点及中西医治疗方法。方法：通过12例病例，结合分析术后早期炎性肠梗阻的病机、特点、手术及使用中药三七总苷等保守治疗的效果。结果：12例中，1例中转手术致肠破裂，术后并发肠瘘。11例均采用三七总苷等保守治疗痊愈，平均治愈时间11．5 d。结论：术后早期炎性肠梗阻多发生在术后4 d~7 d，由小肠炎性水肿粘连引起，宜采用非手术治疗。配合中药三七总苷可缩短疗程，初步效果良好。
［关键词］ 炎性肠梗阻；非手术治疗；三七总苷
肠梗阻是腹部手术后常见的并发症，但术后早期炎性肠梗阻(以下简称炎性肠梗阻)往往不被人们所认识。提高对炎性肠梗阻的认识，采取正确的治疗方法，会减少患者的痛苦和某些严重并发症的发生。我科自2001年以来收治的炎性肠梗阻患者，12例中除1例中转手术外，余11例均采用中西医结合非手术治疗痊愈。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例，其中男8例，女4例。年龄17岁～65岁，平均43．6岁。原手术次数：腹部一次手术者3例，2次者6例，3次者3例。梗阻前最后一次手术方式：胃次全切除术2例，小肠粘连松解术4例，小肠部分切除术2例，左右半结肠切除术各1例，肝破裂修补术1例，阑尾切除术1例。
1．2 治疗方法 在一般治疗措施基础上，加用中药三七总苷(血塞通)40 ml每日1次静脉点滴。一般治疗包括：胃肠减压、胃肠外营养、肾上腺皮质激素及生长抑素等应用。
1．3 治愈标准 肛门恢复每日排气排便；肠鸣音恢复；腹部不胀；触按柔软；恢复饮食后肠梗阻症状不再出现。
2 结果
本组除1例患者保守治疗12 d后转手术外，余11例均治愈。平均治愈时间是11．5 d,国外统计治愈时间约17 d［1］。
3 讨论
3．1 病因 炎性肠梗阻发生在腹部手术后早期，系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。由于腹膜组织含有大量的吞噬细胞和中性粒细胞，当其受到损伤或炎症刺激后，就会发生一系列免疫反应，产生细胞坏死因子、转移因子、白三烯等，导致腹膜间的粘连。
3．2 临床特点 炎性肠梗阻虽不是一种独立类型，但其又有着自己的特殊性：多发生于手术次数多、操作范围广、创伤重、手术时间长、体质及营养状况差等病例。梗阻症状多发生于术后早期［1～3］。有作者认为在术后1周～3周内［4］。我院病例均为术后4 d~7 d，往往已排气、排便，进食后再出现梗阻。肠梗阻症状和体征比较明显。肠鸣音减弱，少数偶可闻及气过水声，但无金属音。腹部触诊有柔韧感。发生肠管绞窄的可能性很小，保守治疗大多有效。
3．3 诊断 根据上述特点及腹部X线征象显示气液平面，在排除机械性及麻痹性肠梗阻后，一般可明确诊断。文献报告CT对其有重要诊断价值［5］。可显示肠壁水肿、增厚、粘连、肠腔积液积气，肠管扩张和腹腔渗出等征象，同时排除其他腹部病变。需要注意的是临床上不应将炎性肠梗阻与术后早期肠梗阻等同，二者虽均发生在术后早期，多具有肠蠕动恢复后又再次出现肠梗阻的特点，但还是有着明显的区别。因为术后早期肠梗阻中，除了炎性肠梗阻外，其他原因导致的术后早期肠梗阻往往具有典型的机械性肠梗阻的临床表现，治疗上虽亦首先采用非手术治疗，但在短期非手术治疗无效后应尽快行手术治疗。
3．4 因为炎性肠梗阻实质为腹膜组织的炎症免疫反应结果。所以随着炎症的消退，肠壁的充血水肿及渗出减轻，肠功能恢复。这种病理过程的消退需假以时日，宜在严密观察下耐心等待。若对此认识不足，急于解除梗阻而冒险手术，则极易造成肠管破裂。
本组1例患者曾在乡镇短期内先后行阑尾切除及肠梗阻粘连松解术。术后第3天，患者即排气及少量排便。予进流食，1 d后复出现肠梗阻症状，随转入我院。考虑系炎性肠梗阻，予保守治疗12 d，梗阻无明显缓解。在患者及家属急切要求下，考虑腹部有固定压痛，听诊偶可闻及气过水声，恐诊断有误而行剖腹探查。术中见小肠水肿，广泛致密粘连。分离过程中出现肠破裂而行修补。探查中并未发现肠管明显成角，扭转及内疝等机械性梗阻因素。术后4 d患者出现肠瘘，予腹腔置管冲洗引流，3个月后行瘘管切除而最终治愈。实为教训。
随着对本病认识的不断深入，保守治疗已成共识，避免了手术造成的肠外瘘，短肠综合征等并发症。我们对治疗措施为以下几点：禁饮食，持续有效的胃肠减压。完全胃肠外营养支持。必要时采用中心静脉置管，“全合一”输注。维持水电解质平衡，尤其注意K＋的补充。对低蛋白血症应及时补充白蛋白。使用肾上腺皮质激素。皮质激素有利于减轻肠壁水肿，促进炎症消退和粘连松解。我们用地塞米松5 mg，每8 h静脉推注一次，1周后逐渐停药。根据病情使用广谱抗生素，防治细菌感染及毒血症。我们多采用菌必治3．0 g，甲硝唑250 ml~500 ml，每日1次静脉点滴。使用生长抑素。生长抑素能降低胃肠液的分泌量，减轻肠腔内肠液潴留，有利于肠壁血运改善，促进炎症消退。纵观各种资料，生长抑素对炎性肠梗阻的治疗具有肯定的作用，可使病程明显缩短。我们给善得定0．1 mg，每8 h皮下注射1次;中药使用三七总苷(血塞通)40 ml加入5%葡萄糖液250 ml，静脉点滴，每日1次。
３．5 中药三七总苷在术后早期炎性肠梗阻治疗中的应用 三七总苷系从中医化瘀止血的代表药物人参三七的根中提取的有效成分。近年来，随着对中药三七总苷药理作用研究的深入，其应用亦日益广泛。2001年以来，我们尝试用于炎性肠梗阻的治疗，取得了良好效果。但鉴于我们观察的病例数量有限，有待于临床进一步验证。分析其可能机制为：抗炎作用。刘杰等［6］实验显示，三七总苷对大鼠的炎症有明显对抗作用，并能对抗多种致炎因子所致毛细血管通透性增加。三七总苷具有促进肠蠕动功能，使肠道麻痹得以恢复［7］。此种作用亦同时拮抗了生长抑素对肠蠕动的抑制作用，从而缩短了疗程。抑制血小板聚集，改善微循环，加速肠动力恢复。增强机体免疫力作用［7］。此种作用对减轻肾上腺皮质激素的免疫抑制作用有益。此外，尚有增强肾上腺皮质功能，调节糖代谢及增强体质等作用［8］。
文献：
［1］ 朱维铭，李宁．术后早期炎性肠梗阻的诊疗［J］.实用外科杂志，2000，20(8)：456.
［2］ 瞿保平，任金祥．术后早期炎性肠梗阻81例诊治体会［J］.中国实用外科杂志，2000，20(8)：467．
［3］ 黎介寿．认识术后早期炎性肠梗阻的特性［J］.中国实用外科杂志，1998，18(7)：387.
［4］ 朱维铭，李宁，黎介寿，等．术后早期炎性肠梗阻的治疗［J］.中国实用外科杂志，2002，22(4)：219.
［5］ 张小鹏.肠梗阻的CT与螺旋CT诊断［J］．中国实用外科杂志，2000，20:190191.
［6］ 刘杰，耿晓照，刘亚平，等.三七总皂抗炎作用的实验研究［J］.中药通报，1995，10（10）：41.
［7］ 熊进文，沈文律，陈耿臻，等.中药三七总苷对急性坏死性胰腺炎大鼠肠道菌易位影响［J］.中国普外基础与临床杂志，2004，11（6)：505.
［8］ 雷载权.中药学［M］.第1版.上海：技术出版社，1995，6(1).
