中晚期胰腺癌的CT和MRI诊断

                        作者：张世科，江海燕，关天明

【关键词】  胰腺癌；体层摄影术/X线机；磁共振成像

　　［摘  要］ 目的：探讨中晚期胰腺癌的CT和MRI诊断价值。方法：回顾性分析34例经手术或病理证实的中晚期胰腺癌患者的CT和MRI检查资料。结果：中晚期胰腺癌的影像表现为胰腺肿块，肿块与正常肝实质相比，在T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，CT平扫呈低密度，MRI信号强度和CT密度不均匀，增强扫描轻度强化，可见坏死及囊变，胰、胆管扩张，双管征，邻近血管和脏器受侵，肝脏和腹膜后淋巴结转移。结论：CT和MRI检查对中晚期胰腺癌的诊断及鉴别诊断具有重要意义，可判断手术可切除性和预后。

　　［关键词］ 胰腺癌；体层摄影术/X线计算机；磁共振成像

　　CT and MRI Diagnosis of Late and Midtrimester Pancreatic Cancer

　　Abstract：Objective To study the diagnostic value of CT and  MRI on late and midtrimester pancreatic cancer.Methods MRI findings of pancreatic cancer in 34 cases were analyzed retrospectively.Results The imaging feature of late and midtrimester pancreatic cancer was pancreatic mass.The pancreatic caner mass showed slightly low signal on T1WI and slightly high signal on T2WI compared with the liver parenchyma.On plain CT scan,the pancreatic caner mass showed hyperdensity.The MR signal and CT density were nonhomogeneous.There was slightly enhancement when contrast was given.The necrosis and cystic changing,double canal sign and cholangiectasis can be seen.The IVC and the superior mesenteric artery and vein can be invasived.Heptic hilum and retroperitoneal lymph nodes metastases.Conclusion MRI examination had importmant value on the diagnosis and differential diagnosis of late and midtrimester pancreatic cancer,the probability of surgery operation and the prognosis of the patients.

　　Key words：Pancreatic cancer；Xray/Computed tomography；Magnetic resonance imaging

　　胰腺癌约占胰腺恶性肿瘤的75%~90%，近年来发病率有逐渐增高的趋势。由于胰腺癌位置隐蔽和早期无症状，早期诊断困难。本文回顾分析我院及广州南方经手术病理证实的34例胰腺癌病例CT及MRI检查资料，以提高对本病的诊断认识。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料  经手术病理证实的34胰腺癌患者，最小年龄46岁，最大年龄86岁，平均年龄62岁，男21例，女13例。临床主要表现：腹痛、体重下降、恶心、纳差、乏力、背痛。胰头癌患者多有无痛性黄疸，胰体尾癌多背痛明显。确诊后病程短于1 a。

　　1.2  仪器设备和检查方法  CT扫描设备采用Somatom Plus4及Prospeed All全身CT机，34例均做平扫和增强扫描，扫描层厚=层距＝5 mm，对比剂为尤维显。MR扫描采用SIEMENS公司Somatom Plus Vision1.5T和Magnetomc 0.35T全身MR扫描仪。34例行平扫，其中24例做GdDTPA增强扫描，扫描层厚8 mm，间隔1 mm，常规作轴位和冠状位扫描，序列为用自旋回波（SE）和快速自旋回波（TSE），分别获得T1加权像和T2加权像及脂肪抑制T2像。

　　2  结果

　　34例中胰头部肿块23例（见图1），其中20例有明显的肝内外胆管扩张，3例胆道系统正常；胰腺头体部肿块7例（见图2），胰体尾部肿块4例（见图3），均无胆道系统扩张；胰腺肿块最大为11 cm×8 cm×7 cm，最小直径为3 cm。肿块信号强度T1WI表现为略低于肝实质信号，T2WI表现为略高于肝实质信号。扩张的胆管T1WI表现为均匀低信号，T2WI表现为均匀明亮的高信号。22例患者可见下腔静脉、肠系膜上动静脉、脾动静脉受压移位或包绕拉直。CT平扫肿块与胰腺多呈等或低密度。胰腺周围脂肪消失、浸润转移。15例见肝门及腹膜后淋巴结肿大。18例胰管扩张呈串珠状，胰头内胰管与总胆管扩张呈“双管征”（见图4）。继发胰腺假性囊肿7例。肝内转移9例，CT呈不规则低密度。当肿瘤内出血、液化、坏死时，T2WI表现混杂不均匀信号。MRCP观察胆总管、胆囊、胰管扩张及假囊肿较好。图1  患者女，73岁，上腹疼痛向双肩放射8个月入院。a：CT平扫示胰头部肿块；b~c：CT增强扫描示胰头肿块轻度不均匀增强，其内可见更低密度无强化坏死区，肠系膜上动静脉受肿块包绕，手术病理为高分化导管腺癌图2  患者男，46岁，反复上腹饱胀不适一年入院。a.CT平扫示胰腺头体部巨大肿块，密度不均；b~c.CT增强扫描示肿块明显不均匀强化，并可见无强化坏死区，肠系膜上动、静脉，右肾静脉及下腔静脉受侵犯；d.上部层面增强扫描示肝内胆管扩张及肝右后叶转移。手术病理为胰腺小圆细胞肿瘤（高度恶性）。

　　图3：患者女，73岁，腹痛消瘦1个月入院。a.CT平扫示胰腺体尾部低密度肿块，肝内多发低密度；b.增强扫描示肿块无明显强化，腹腔干动脉受包绕；c.肝增强扫描示肝内多发转移灶，表现为“牛眼征”；d.示下腔静脉受累，腹膜后淋巴结转移。图4：患者男，86岁，腹痛消瘦入院。a：MRIT1加权像示胰头稍低信号肿块，其内可见更低信号区；b~c、e：MRIT2加权像示肿块信号稍高，肿块内可见更高信号区；d：GdDTPA增强扫描示肿块轻度不均匀强化；f：MRCP示肝内外胆管及胰管扩张，表现“双管征”

　　3  讨论

　　胰腺癌包括胰头癌、胰颈癌和胰体、尾部癌，其中，最常见的是胰头癌， 约占胰腺癌的75%左右。90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，另外还有黏液癌和腺鳞癌，少见类型有囊腺癌和腺泡细胞癌。中晚期胰腺癌的CT和MRI表现主要有［1］：胰腺肿块，肿块信号特点为T1WI略低于肝实质，而T2WI则高于肝实质。梗阻性黄疸，扩张的胆管T1WI表现为均匀低信号，T2WI为均匀高信号；周围血管征，主要表现为下腔静脉、肠系膜上动、静脉及脾血管的推压、移位和包绕拉直等；转移征象，可以发生腹膜后转移，邻近器官如肝转移以及远隔转移如肺转移。MRI有较好的软组织对比分辨力，切面灵活，视野开阔，成像参数多，作为一种无创性诊断方法，能较其他方法提供更有价值分期资料及预测根治性切除的可能性，避免手术时对胰周组织做过多的暴露探查或避免不必要的手术。

　　CT和MRI扫描是胰腺癌最重要的影像学检查手段，二者在成像上互补，可提供很好的胰腺图像。GdDTPA增强MRI扫描可发现尚未引起胰腺外形改变的早期胰腺癌，GdDTPA增强后正常胰腺组织明显强化，肿瘤部分仅轻微改变。GdDTPA动态增强扫描是检测胰腺癌最可靠，应用最广泛的技术，尤其是胰头癌［2］。肿块常导致胆总管和胰管受压梗阻扩张，在肿块出现的层面变形、中断、消失。扩张的胆总管断面呈圆形，胰管则呈沿胰腺走行的管状结构，内缘光滑。无论CT和MRI在增强扫描后局部可见胰、胆管低密度影与增强的胰头钩变形成对比。胰、胆管同时在胰头部出现表现所谓的“双管征”，“双管征”的出现强烈提示胰腺癌的诊断［3］。

　　MRCP可以从不同的轴向和不同的角度去观察扩张的胆管和胰管系统，评价胰胆管的侵袭程度。由于MRCP无创、检查成功率高，而ERCP有创，成功率受术者技术影响大，目前MRCP已部分替代ERCP［2］。远端胰管堵塞，在体尾部可发生贮留囊肿，边缘光滑壁薄，中央密度低。胰腺癌侵及周围脂肪时，正常低密度的胰周脂肪层消失。周围脂肪的高信号中可出现低信号的条纹状或毛刺状影，为早期浸润征象，晚期则脂肪间隙消失。胰腺癌周围血管受侵及包裹早期表现为血管边缘模糊，以后为软组织影包埋血管根部。血管的受侵包裹提示肿瘤不可切除。CT和MRI增强扫描可很好的显示受侵的情况。MRI显示血管受侵优于CT，血管壁毛糙、模糊、狭窄以至闭塞均可清楚显示，特别是对紧贴胰腺的脾静脉、肠系膜上动静脉和腹腔动脉的判断准确率高。淋巴结转移时呈圆形软组织密度结节，增强可与血管区分。胰腺癌出现肝转移的比例很高，表现为单发或多发、圆形或不规则形、边缘不规则的模糊低密度病灶。增强CT扫描，肝转移结节在边缘部有增强，门静脉期显示最明显。其他脏器转移依次为肺、脑和骨，脾转移少见。CT可发现腹腔积液，表现为肝脾外带有半月形水样低密度区。腹腔积液原因可能为肿瘤堵塞门静脉，引起门脉高压；另一原因可能为癌肿扩张到小网膜囊或腹膜腔，均属晚期表现。当胰腺癌肿块≤3.0 cm时，平扫时一般多与胰腺呈等密度，难以分辨，部分患者可以发现胰腺轮廓的轻微改变，包括胰头不规则增大，钩突圆隆或局部小隆起，注射对比剂后在动脉或动～门脉期均可见到胰腺内小的不规则低密度肿块或改变，同时间接征象中所显示的胆总管及胰管扩张均在病变处或紧邻其上方层面变形或突然中断消失。

　　中晚期胰腺癌有时须与胰腺炎鉴别：胰腺癌为少血供的肿瘤，MRI增强扫描肿瘤组织信号远低于正常胰腺组织，尤以增强早期明显；延迟期由于造影剂逐渐渗入血管外间隙，这种对比有所减低［4］。胰腺炎性肿块大多数在动态增强MRI中相对于正常胰腺组织仍呈等信号，少数可呈低信号，这是炎性组织不同程度的纤维化所致，纤维化越高，增强后信号越低［5］。

　　：

　　［1］  高军，李基根，周全，等.中晚期胰腺癌的MRI诊断［J］.CT和MRI杂志，2004，2（2）：4345.

　　［2］  陈翼，许乙凯，方挺松.MRI多种成像技术在胰腺癌诊断中的价值［J］.中国医学影像技术，20（6）：886888.

　　［3］  Tomoaki Ichikawa,Hironobu Sou,Tsutomu Araki.Ductpenetrating sign at MRCP：usefulness for differentiating inflammatory pancreatic mass form pancreatic carcinomas［J］.Radiology 2001，221：107116.

　　［4］  曾荣苏，严福华，周康荣，等．磁共振动态增强和脂肪抑制技术在胰腺癌诊断中的价值［J］.临床放射学杂志，2000，19（11）：703706.

　　［5］  Kim T,Murakami T,Takamura M,et al.Pancreatic mass due to chronic pancreatitis：correlation of CT and MR imaging features with pathologic findings ［J］.AJR,2001，177(2)：367371.