症状性锁骨下动脉狭窄闭塞介入治疗的围手术期护理
【关键词】 症状性锁骨下动脉
症状性锁骨下动脉（subclavian artery SA）狭窄、闭塞是指SA起始部的狭窄闭塞，常伴有椎基底动脉供血（锁骨下动脉窃血症）和上肢缺血症状。主要表现为上肢乏力、麻木、头晕、头迷、皮温低、桡动脉搏动减弱或消失等，是一种影响患者健康生存的临床常见的血管疾病。自Bachman最早报道PTASA狭窄以来，以PTA和内支架为代表的介入治疗已成为解决症状性SA狭窄、闭塞的主要手段［1～3］。我院1994年3月至2004年12月期间采用介入技术治疗了32例SA狭窄及闭塞的患者，效果良好，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例男性21名，女11名，年龄17岁~74岁，平均54岁。主要表现：一侧上肢乏力、麻木27例，上肢皮温低9例，一侧桡动脉搏动弱20例，无脉12例，头迷或一过性晕厥7例。病程1个月~7 a。28例经血管超声检查证实SA狭窄或闭塞，4例在进行冠状动脉造影或介入治疗时发现SA病变。动脉粥样硬化24例、多发性大动脉炎5例、肌纤维发育不良3例。其中并发高血压15例、并发糖尿病10例。
1.2 治疗方法 本组病例均先经右股动脉穿刺入路，置入5F猪尾导管行主动脉弓部造影，观察SA的狭窄程度、长度、远端血流情况及有无椎动脉窃血征象。如无血流通过则判断为闭塞。对于SA狭窄的患者，先将导丝顺行性穿越狭窄段（条件允许者置入脑保护装置至椎动脉）；对于SA闭塞的患者，先用导丝尝试顺行性开通闭塞段，如顺行性开通失败，则行患侧肱动脉穿刺逆行性开通。然后送入球囊导管扩张狭窄段，如残余狭窄大于50%，则需要置入血管内支架；开通失败者，改行外科血管搭桥术。术后给予常规抗炎及抗凝治疗一周。
2 结果
32例患者造影显示：19例SA狭窄，13例SA闭塞，其中7例经顺行开通成功，2例逆行开通成功，余4例开通失败，改行外科血管搭桥术。28例均行球囊扩张成型术（PTA）。PTA后，其中24例各置入1枚内支架，余4例未置入支架（2例PTA后血流改善良好，1例术中并发脑梗死放弃治疗，1例因经济原因未置入支架）。24例置入支架的患者及2例PTA治疗的患者患侧锁骨下动脉血流改善明显，临床症状缓解。SA开通后可触及患侧的桡动脉搏动，患肢皮温转暖，麻木、乏力症状逐渐缓解，双上肢血压差小于20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。本组病例中仅有１例术后患侧桡动脉未触及搏动。随访2个月~80个月，3例再次闭塞，1例死于心衰。余患者无症状再发，超声检查SA均通畅。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 术前检查和准备 完善各项检查，包括肝功、肾功、血常规、血型、凝血三项、血液黏稠度、生化指标、心电图及三维CT等，全面了解患者各脏器功能情况以及病变动脉的狭窄程度、范围及侧枝循环情况。测双上肢血压，术前收缩压一般相差20 mmHg以上，双侧桡动脉搏动情况，并做记录。术前1 d行抗生素过敏试验，备皮（双侧腹股沟、会阴部及患侧肘窝穿刺点周围15 cm区域皮肤），术前6 h禁食，4 h禁水。
3.1.2 心理护理和健康 由于大多数患者及家属对介入知识缺乏了解，加之治疗费用高，过程复杂，担心预后效果，往往会产生焦虑、恐惧心理，为了让患者轻松配合手术，护士应多与患者交谈，向他们介绍手术原理、方法、过程、疗效及注意事项，以及成功病例，，减轻心理压力，使患者处于接受治疗的最佳心理状态，顺利手术，早日康复。同时指导患者术前1 d~2 d练习床上排尿，以防术后因卧床排尿困难引起尿潴留。
3.2 术中配合与护理
3.2.1 物品及药品准备 造影导管、导丝、球囊导管、血管内支架、脑保护装置；麻醉剂（利多卡因）、造影剂、肝素钠、抢救用药等。
3.2.2 给患者予心电血氧监护 建立静脉通路，随时按医嘱给药。球囊扩张引起疼痛时，给予哌替啶等止痛剂；血管痉挛时给予罂粟碱等血管扩张药。
3.2.3 脑血管意外的观察与护理 术中观察患者意识状态，有无头痛、头迷、头晕及视物模糊，如发现异常情况，及时提示医生。本组1例护士术中与患者沟通时，患者自述头晕，视物不清。立即行椎动脉造影，提示有脑梗死，经导管注入50万尿激酶溶栓，症状无缓解，遂终止手术。
3.2.4 血管破裂出血的观察与护理 球囊扩张时可能造成血管破裂出血，监测血压心率变化。如有异常立即通知医生，加快输液速度，并按医嘱给药。准备好血管覆膜支架，以便封堵血管破裂处。
3.3 术后护理
3.3.1 一般护理 患者术后穿刺侧肢体平伸制动6 h~8 h，观察穿刺点敷料有无血液渗出，注意穿刺侧肢体的动脉搏动情况。术后24 h连续心电监测包括血压、心率、呼吸监测，病情稳定和无条件者可采用1 h~2 h进行一次人工监测。
3.3.2 鼓励患者多饮水 利于造影剂排泄，一般饮水1 000 ml~2 000 ml，必要时补液。术后即可进食，以清淡易消化饮食为主。如果尿潴留可给腹部按摩，诱导排尿，无效时导尿。
3.3.3 静脉输液时尽量使用套管针。因术后常规给予肝素钠3 000单位每6 h1次静脉注射，方便给药，同时避免因反复穿刺造成皮下淤血或血肿，减轻患者疼痛。
3.3.4 疼痛的护理 由于球囊过度扩张及支架支撑力过大，可导致管壁的过度扩张而产生疼痛，一般术后4 h~6 h发生，护士多与患者沟通分散注意力，提高疼痛的耐受性，必要时遵医嘱给予止痛药。本组病例有3例术后出现明显疼痛，经对症后缓解。
3．4 并发症的护理
3.4.1 出血和皮下血肿的护理 由于术中及术后应用抗凝药，致使穿刺部位容易出血产生血肿。术后给予弹力绷带加压包扎12 h，包扎位置要确切，切勿过紧，以触摸到远端动脉为宜。过紧易引起疼痛及下肢静脉回流障碍，导致远端足趾紫绀尽量避免使腹压增加因素，如频繁咳嗽时按压穿刺点，必要时对症止咳。保持大便通畅。一旦出血，立即用手指用力压迫，压迫点为穿刺针眼近心端1 cm~2 cm处，压力为肢体远端触不到动脉搏动为准，压迫时间为15 min~20 min（凝血功能差或术中肝素化凝血时间延长者压迫时间应适当延长）。血肿较小者，可不予特殊处理，待其吸收；如血肿压迫动、静脉则必须行血肿切开引流术。本组病例2例经肱动脉入路穿刺者术后出现上肢穿刺部位血肿，经保守治疗后血肿消退。
3.4.2 脑梗死的护理 由于术中导丝穿越开通狭窄闭塞段、球囊扩张、支架支撑均可造成栓子及粥样斑块碎片脱落，容易引起脑梗死（如患者条件允许，术中可使用脑保护装置以预防减少脑梗死发生）。术后应密切观察患者血压、呼吸及肢体活动情况，如出现血压、呼吸不稳及肢体活动障碍症状立即通知医生，做好抢救及对症处理准备。本组病例有1例术中出现脑梗死，经内科治疗好转。
3.4.3 血管急性血栓性闭塞的护理 PTA术后由于血管内皮损伤，血小板、纤维蛋白及红细胞聚集在损伤部位，易形成新的血栓；支架置入的患者，在支架腔两端血流压差变小和血流持续减慢，从而导致血小板在支架表面沉积进血形成血栓。术后应用肝素钠12 000单位/d，6 h一次分次静脉注射，连用7 d。用药期间监测凝血三项，并根据结果调解抗凝药物的剂，避免抗凝不足所致栓塞和抗凝过度所致出血。如皮肤黏膜有出血点、尿血、便血及脑出血征兆，凝血三项超过正常值2.5倍时应及时通知医生，考虑减药或停药。密切观察双上肢血压及患肢桡动脉搏动情况，以便早期发现是否有新的血栓形成。本组1例患者，在护士巡回时发现桡动脉搏动较术后减弱，提示医生。经血管造影证实为血管内支架内急性血栓形成，后经尿激酶溶栓及PTA后，SA恢复正常血流。
3.4.4 脑过度灌注综合征的护理 锁骨下动脉狭窄解除后，血流恢复进入脑内，此时由于脑血管自动调节功能不足，可引起脑过度灌注，导致脑组织水肿和出血。早期表现为头痛、恶心、喷射性呕吐，术后24 h~48 h应密切观察意识、瞳孔、血压、呼吸，围手术期有效的血压控制是预防此并发症的有效措施，高血压患者监测血压，使血压维持在基础血压2/3水平。治疗原则为降压及脱水剂治疗。本组病例无此并发症发生。
3.5 出院指导
3.5.1 出院后继续服用抗凝药，阿司匹林40 mg/次，每日两次，连服3个月。
3.5.2 定期复查凝血三项，3个月复查B超一次，检查病变SA通畅情况。
3.5.3 饮食应低脂，每日脂肪摄入量小于20 g。
3.5.4 避免患侧肢体超负荷运动，预防内支架的滑脱移位。
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［1］ Bachamn DM,Kim RM Transluminal dilatation for subclavian steal syndrome［J］.AJR,1980,135(5):995996.
［2］ Motarjeme A.Percutaneous transluminal angioplasty of supraaortic vessels［J］.J Endovasc Surg,1996,3(2):171181.
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［4］ 张振香.冠心病介入治疗的术后护理50例［J］.实用护理杂志，2004，18（8）：19.
［5］ 陈淑杰，徐阳，杨波，等.锁骨下动脉内支架置入术围手术期的护理［J］.实用护理杂志，2001，17（2）：23.
