小儿上消化道异物的内镜治疗及术中配合
【关键词】 内镜
［关键词］ 上消化道异物；内镜；配合
小儿上消化道异物，为儿科常见的急症之一。自1990年至2005年我院经内镜确诊小儿(小于13岁)上消化道异物57例，其中经内镜顺利取出54例，现如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
57例小儿上消化道异物中男38例，女19例。年龄2岁~13岁，其中2岁~5岁19例，5岁~7岁21例，7岁~10岁12例，10岁~13岁5例。自吞入异物至胃镜检查时间：最短2 h，最长4 d，其中小于12 h 25例，12 h~24 h 17例，24 h~48 h 12例；48 h~4 d 3例。所有患儿均经胸、腹部X线透视或拍片，其中有49例显影，另8例不显影，不显影的8例中有4例在不知情的情况下进行了钡餐造影。
1.2 临床表现
患儿多表现哭闹、烦躁、拒食，较大患儿诉不同程度的胸骨后疼痛、不适、吞咽困难及异物感、胃部不适，3例有轻度呼吸困难，2例呕吐伴少量呕血。
2 方法
2.1 术前准备
术前详细了解异物吞入时间，异物形状、性质、大小，异物所在位置，决定内镜的可行性。术者应主动热情地与患儿接触、沟通，给予鼓励，消除患儿的恐惧心理，争取其尽可能配合治疗，对年龄小及不合作者，同麻醉科联系，确定治疗时间。同时术前必须向家长详细讲解该治疗术中、术后可能出现的并发症，经家长同意并签署手术知情同意书后方可实施治疗。
2.2 器械准备
内镜采用成人纤维胃镜及胃镜，根据异物性状，备好相应的抓取器械。常用的有鼠齿钳、鳄口钳、网篮、圈套器等，条件允许时先做体外模拟试验。
2.3 麻醉方法
较大能配合检查治疗者，胃镜检查前咽部喷洒2％利多卡因3 ml~5 ml或口服利多卡因胶浆5 ml~10 ml；年龄较小，不能配合检查治疗者，由麻醉师配合，采用全身麻醉。
2.4 操作人员配备
操作至少需要3名~4名医务人员，操作医师一名，助手两名，一名负责保持患儿体位及观察患儿生命体征，另一名与医师配合完成异物取出。全麻者需麻醉师一名。
2.5 操作要点
进镜轻柔，少注气，发现异物后，尽量吸尽周围黏液，充分暴露异物，根据异物性状，选用合适的器械钳紧或套牢异物，尽量使异物的最大直径顺应消化道的轴向，异物与内镜前端尽量靠近，缓慢退镜，至咽喉部时助手尽量使患儿头部后仰，使异物顺利取出。对尖锐异物取出后，应再次进镜观察黏膜有无损伤。
3 结果
所有病例胃镜进入均顺利，无因胃镜插入造成呼吸困难及咽部黏膜损伤病例。经胃镜证实异物位于食管32例，其中食管上段6例，中段26例；胃腔25例。经内镜顺利取出53例占93％，取出失败4例。53例中无任何并发症发生者42例，取出后有轻度至中度食管黏膜损伤11例。术中、术后无一例发生大出血、穿孔、窒息等严重并发症。本组病例异物数量全部为1件。异物种类以硬币为最多，为27例，纽扣类3例，戒指2例，拉链头1例，吊坠1例，果核2例，缝针1例，电池1例，打火机零件1例，其他玩具类18例。
4 讨论
4.1 小儿上消化道异物病因分析
小儿上消化道异物成因与成人有很大不同，罕见因故意吞入，或因食管、贲门疾病引起者。小儿活泼好动，有很强的好奇心，而生活经验相对不足，是导致小儿上消化道异物常见的原因。小儿生活自理能力较差，活泼好动，进食时，易将口中果核、骨刺类异物咽下。较小幼儿喜随意捡拾物品放入口中，容易咽下形成异物。许多小儿喜欢将玩具、文具、硬币等物品衔入口中玩耍，容易造成意外吞入。上消化道异物男孩多于女孩(本组男孩占67％)，这与男孩较女孩更调皮、好动有关。异物种类多种多样，多为硬币、纽扣、玩具类及食物类异物等，医源性异物［1］少见。
4.2 小儿上消化道异物的诊断、处理原则
根据病史、症状及X线检查一般诊断较易，内镜检查能最终确诊。小儿上消化道异物以往传统方法为外科手术或等待排出，患儿痛苦多，危险性大，并发症多［2］。小儿上消化道异物应尽早就诊，一般不主张采用上消化道钡餐造影，以免影响胃镜检查，延误治疗最佳时机。一旦怀疑上消化道异物，应积极采取内镜确诊及试取，不必等待自然排出，或食用纤维性食物的方法帮助排出［2］。异物滞留时间长很可能使内镜取出变得困难，也使患儿的危险性增加，本组取出失败的3例皆因尖锐异物(枣核1例，玩具零件2例)嵌顿食管中段时间长(2 d~4 d)，异物两端均刺入食管黏膜内，造成局部糜烂、渗血，为防穿孔、大出血等并发症发生而放弃试取。本组病例证实，成人胃镜用于小儿是安全的。在无小儿胃镜的，采用成人胃镜行异物取出是可行的。尽管经内镜钳取异物安全，成功率高，但术前同患儿家长的沟通必不可少，一定要耐心、详细地向家长讲解该治疗包括麻醉可能出现的并发症，取得家长的同意后方可操作，尽量减少不必要的医疗纠纷。
4.3 麻醉及术中配合
保证患儿的安全是内镜治疗小儿上消化道异物的前提,小儿胃镜检查的安全性与患儿的反应、耐受程度以及是否配合有关［3］。对不同年龄及不同耐受程度的小儿实施不同的麻醉方法是手术成功的关键之一，良好的麻醉可使咽喉部及贲门部肌肉松弛，为异物顺利通过该部位创造条件。对较大儿童应争取其配合，可采用咽部麻醉,避免全麻带来的风险，对较小及不合作儿童则必须行全身麻醉。医师在操作中动作轻柔、技术娴熟及助手的默契配合是治疗成功的另一关键所在，不同的异物采用不同的器械，长条形异物以圈套器套取或用鳄嘴钳夹取，扁平异物以鼠齿钳夹取或用网篮网取，类球形异物以网篮网取。当异物经咽部时一助手应协助患儿头部后仰，尽量使口咽部与喉咽部呈一条直线，另一助手牢固抓紧异物，以使异物顺利取出，避免异物脱落，误入呼吸道内，给患儿造成更大的危险。
4.4 术后处理
采用咽部麻醉且无任何并发症者无需特殊处理；采用全身麻醉者应在麻醉师的监护下待其苏醒后由家长带回；有并发症或怀疑可能发生并发症者，应留院观察。
笔者认为，应用成人胃镜治疗小儿上消化道异物方法简便、易行，并发症少，成功率高，应在不具备儿童专用胃镜的医院普及。
：
［1］许国铭，沈洁，李兆申，等．小儿上消化道异物的内镜处理［J］．中华儿科杂志，1996，34(5)：304305.
［2］许国铭，李兆申，孙振兴．儿童上消化道异物的内镜处理［J］．第二军医大学学报，1996，17(3)：260262.
［3］张西亮．小儿胃镜检查时耐受性与安全性的临床研究［J］．内镜杂志，2002，10：5455.
