新生儿肺透明膜病32例Ｘ线平片分析
【关键词】 新生儿
［摘 要］ 目的：探讨新生儿肺透明膜病(ＨＭＤ)的胸部X线表现，提高早期诊断能力。方法：根据Ｘ线诊断标准及分级回顾性分析经临床及病理证实32例HMD的影像表现。结果：本组32例，Ⅰ级5例，Ⅱ级11例，Ⅲ级14例，Ⅳ级2例。结论：胸部Ｘ线检查是诊断HMD的主要方法，细网粒影伴支气管充气征是诊断HMD最可靠的影像表现，结合临床表现及Ｘ线动态分析大部分可作出肯定诊断。
［关键词］ 新生儿；肺透明膜病；胸部Ｘ线检查分析
新生儿呼吸窘迫综合征(neoantal respiratory distress syndrome NRDS)又称新生儿肺透明膜病(HMD)，它主要发生在早产儿,也可发生于糖尿病孕妇及剖腹产或产前产后缺氧窒息的新生儿。临床以进行性呼吸困难为主要表现,病理以出现嗜伊红透明膜和肺不张为特征,故称之为HMD。是新生儿尤其是早产儿、低体重儿早期呼吸困难最常见的病因之一，也是引起新生儿死亡的常见原因。胸部Ｘ线检查是诊断本症不可缺少和具有重要意义的检查方法，本文回顾性分析了本院2003年2月至2005年12月,具有完整资料的HMD32例,着重探讨其Ｘ线表现的影像特征,以提高早期诊断的水平。
1 资料与方法
本组32例,男20例,女12例。顺产28例，剖宫产4例，围产期缺氧25例，出生时窒息6例；吸入史2例，孕龄小于35周22例,35周～41周10例；体重分布在2 000 g以下17例，2 000 g~2 600 g以下15例；2 600 g以上2例，出生1 min Apqan评分＜7分25例，＜3分4例；本组给鼻导管/面罩给氧16例，气道正压给氧(CPAP)30例，呼吸机10例使用PS治疗5例，死亡1例；所有病例均由不同程度的进行性呼吸困难、呻吟、紫绀、“三凹征”和血氧分压低，32例均摄胸部X线片2次以上，最多者16张，平均摄片4张；摄片体位为仰卧前后位，采用40 kV~50 kV，100 mA，0.06 s；X线诊断标准及分型采用徐赛英《实用儿科放射诊断学》4级分型法［1］。
2 结果
取Ｘ光片表现最明显,分级最高的那一张作为依据,结果如下：Ⅰ级5例(占15.6%),临床症状明显,Ｘ光肺透亮度无明显改变,仅见下肺野广泛细颗粒影(见图1)。Ⅱ级11例(占14.4%),肺透亮度减低,肺野内均匀分布网点影,出现支气管充气征,心膈境界部分模糊(见图2)。Ⅲ级14例(占43.6%)肺野透亮度明显下降,肺内大颗粒影,且互相融合,支气管充气征广泛,心脏和横膈面模糊不清(见图3)。Ⅳ级2例(6.3%),肺野一片致密,心脏及横膈边缘难辨,呈“白肺”改变(见图4)，其中１例死亡经尸解证实为肺出血，32例中呈细网粒状15例(占46.9％)，支气管充气征17例(占53.1％)。
3 讨论
HＭＤ是由于肺表面活性物质产生和释放不足,导致广泛肺萎陷和肺顺应性下降,临床上以出生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭为主要表现,病理上以肺泡到终末细支气管壁上出现嗜伊红透明膜为特征。Ｘ线胸片检查是诊断本症不可缺少的检查方法,而摄片的好坏直接关系到Ｘ线诊断的正确性，对于早期病变的观察起决定的作用，新生儿肺组织含氧量相对减少，患儿欠合作，所以采用短时间投照。
3.1 病因和发病机制
一般认为本病主要发生在＜35周的早产儿，因肺泡Ⅱ型细胞发育成熟，而使肺表面活性物质(PS)生成不足所致。另外，还与缺氧、酸中毒、低温、糖尿病孕妇的胎儿，剖宫产、通气失常及肺部感染等因素有关［2］。PS主要成分是卵磷脂，能够降低肺泡表面张力，肺泡和空气的交界面具有表面张力，引起出生后呼气期不能保持的残气，影响肺泡的稳定性，而导致进行性生理性呼气性肺泡萎陷，血流通过肺不张区域气体未经交换又回到心脏，形成肺内短路。因此，血PaO2下降、氧合作用降低，缺氧导致酸中毒，肺血流阻力增大，使右心室压力增高，甚至使动脉导管再度开放，形成右→左分流，引起青紫明显，由于缺氧，使肺泡壁毛细血管透明性增加，血浆蛋白渗出至肺泡腔、末梢支气管而形成透明膜。
3.2 Ｘ线表现胸片典型的Ｘ线表现
两肺充气不良伴网粒状密度增深影，两肺广泛分布纤细的网颗粒影较淡,边缘清晰,由于两上肺发育成熟较两下肺早,故下肺病变较上肺为重。同样，较长时间体位关系(卧于一侧或另一侧)也可能导致卧位另一侧病变较轻。随着肺野病变的,两肺野透亮度进行性降低,最终出现“白肺”。支气管充气征(airbrongrm)，显示为从肺门向周围充气不良，肺野放射状分布，规则的树枝状分支的支气管阴影，以其末梢超越心影轮廓之外之特征。肺容量正常：萎陷的肺泡、终末气道内均有透明膜，同时伴广泛气道扩张，以致本病虽有肺泡萎陷，但肺容量仍然保持正常［3］。本病Ｘ线征象取决于肺泡萎陷的程度和范围，本病大多数出生1 h~3 h出现症状，临床病情进展迅速，如果出生12 h后发病者往往不是该病，作者认为早产儿、低体重儿、出生有窒息或宫内窘迫或母亲有糖尿病病史等患儿应尽早摄胸片，可先于临床提示该病，尽早。本病根据其病理演变过程分为4级，即Ⅰ级：肺内广泛颗粒状影，含气肺泡范围多于萎陷肺泡，心影轮廓清楚(图1片属于此期)。Ⅱ级颗粒影部分融合充气肺泡与萎缩肺泡大致相等；肺透亮度降低，肺底可见支气管充气征，心脏轮廓尚清楚(图2片属于此期)。Ⅲ级：颗粒状影广泛融合，含气肺泡少于萎陷肺泡，肺野透亮度明显减低，支气管充气征呈秃枝状，心脏轮廓模糊(图3片属于此期)。Ⅳ级几乎全部的肺泡萎陷，肺野呈均匀的致密影(白肺)，心脏轮廓消失，支气管充气征清楚或消失，(图4属于此期)。
3.3 诊断和鉴别诊断
本病的诊断主要根据早产儿、进行性呼吸困难和典型的Ｘ线表现，而Ｘ线检查简单易行，更能直接反映本病的病理变化，为临床科提供影像学诊断依据，有较大的临床实用价值。新生儿早期呼吸困难病因甚多，本病着重与羊水吸入综合征、胎粪吸入综合征和湿肺病作鉴别［4］，羊水吸入综合征：依吸入量有不同的Ｘ线征象，较大量的羊水吸入，主要有急性阻塞性肺气肿Ｘ线征象，之后出现肺纹理增粗呈条索状及肺野内斑状阴影，病变分布特点为两下肺野最显著，且不延及肺野外带。胎粪吸入综合征：Ｘ线呈斑片状、结节状密度深浓的肺泡浸润，并可融合成密度不均匀的大片状阴影，病变分布广泛但不匀称，可延及肺野外带，常为双侧性，由于胎粪颗粒阻塞小支气管导致显著的阻塞性肺气肿，甚至肺不张，这些过度扩张的肺泡易破裂，可导致间质性肺气肿，进一步发展成为纵隔积气和气胸。湿肺病：不典型的湿肺病例，如肺泡积水呈广泛的颗粒状表现时，类似ＲＤＳ的广泛性肺泡不张，结合病史，观察Ｘ线演变不难鉴别，湿肺病之肺液消除通常仅在24 h内完成。
总之，胸片Ｘ线检查是诊断ＨＤＭ 的重要方法，细网颗粒影伴支气管充气征是诊断HDM最可靠的影像表现，结合临床表现及Ｘ线动态分析，大部分病例可作出肯定诊断。对临床治疗时机的把握非常重要，大大提高早期临床治愈率，具有显著的临床实用价值。
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［1］徐赛英．实用儿科放射诊断学［Ｍ］．北京：北京出版社，1999：252257.
［2］吴瑞萍，胡亚美，汪载芳.诸福棠实用儿［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，1996，449：452.
［3］荣独山．Ｘ线诊断学［M］.第1版.第2版.上海：上海科技出版社，1997，57：58.
［4］姚庆华.湿肺病新生儿暂时性呼吸困难的Ｘ线诊断［J］．中华放射学杂志，1980，14：1．
