小儿重型颅脑损伤的诊断和治疗
【关键词】 颅脑损伤
［摘 要］ 目的：探讨小儿重型颅脑损伤的诊断及。方法：回顾性分析我院2000年1月至2005年12月收治158例小儿重型颅脑损伤（GCS≤8分）的临床资料。结果：158例患者中合并颅内血肿74例及脑室出血2例，占48.1%；手术治疗92例，非手术治疗66例。136例存活，随访6个月～3 a和头颅CT复查，122例恢复正常，26例有脑软化灶，轻、中、残8例，其中2例有外伤性癫痫。死亡22例，死亡率13.9%。结论：小儿重型颅脑损伤应尽早确诊，抢救生命以及选择及时恰当的治疗方案，是提高生存数量和质量的关键。
［关键词］ 颅脑损伤；重型；诊断；治疗；儿童
小儿重型颅脑损伤是指年龄小于14岁的小儿，头部外伤后GCS 3分～8分，伤后昏迷时间大于6 h。由于小儿与成人颅脑解剖及病理生理有不同的特点，现将我院近6年来收治的158例小儿重型颅脑损伤病例进行回顾性分析。
1 临床资料
1．1 一般资料
男性102例，女性56例，年龄在7个月～14岁，平均年龄6.6 岁。
1．2 致伤原因
车祸98例，高处坠落伤32例，跌伤18例，打击伤3例，其他伤7例。
1．3 损伤类型及主要合并伤
闭合性损伤118例，占74.7%。其中脑挫裂伤42例，原发性脑干损伤18例，硬膜外血肿36例，硬膜下血肿5例，脑内血肿4例，多发血肿13例。开放性颅脑损伤40例，占25.3%。合并颅骨骨折126例，其中粉碎性骨折或凹陷性骨折85例，颅底骨折37例，伴四肢骨折28例 。闭合性腹部损伤5例，癫痫2例，硬膜下积水3例。
1．4 临床表现
意识障碍142例：昏迷130例、昏睡8例、嗜睡4例；呕吐135例；抽搐28例；瞳孔改变62例：一侧瞳孔散大34例，双侧瞳孔散大18例，瞳孔大小改变10例；偏瘫26例。
1．5 辅助检查
入院时全部进行了头颅CT检查及X线检查。其中X线检查中线形骨折40例，粉碎性凹陷性骨折 82例，骨折缝分离18例，CT检查中脑挫裂伤130例，并发硬膜外血肿36例，硬膜下血肿5例，脑内血肿4例，多发性血肿13例，脑室系统出血3例，原发性脑干损伤18例，硬膜外血肿及硬膜下血肿占颅内血肿的67.2%。
2 治疗与结果
手术治疗92例，根据伤情行血肿清除术或内外减压术、开放性颅脑损伤行清创术、脑脊液漏行保守治疗，超过1个月者行硬脑膜修补术或填塞术。非手术治疗66例，采用药物降颅内压、吸氧、抗渗出、抗休克、预防感染及对症处理。监测GCS、生命体征、血氧饱和度以及血球压积、血电解质、血糖、血渗透压、血气分析等变化，及时纠正和调整。对估计昏迷时间较长有呼吸道梗阻者，尽早行气管切开。对有中枢性高热者，给予物理降温、人工冬眠、冰帽等治疗。及早恢复肠道内饮食，进一步采用中、西药，辅以高压氧等治疗，促使患儿意识障碍和脑功能的逐渐恢复。136例存活，经过6个月~3 a随访和头颅CT复查，122例恢复正常，神志清楚，精神状况好。26例有软化灶，临床症状稳定。轻中残8例，其中有2例有外伤性癫痫，抗癫痫药能控制发作。死亡22例，死亡率13.9%。
3 讨论
3．1 尽早确立主要临床诊断［1,2］ 小儿重型脑损伤就诊时，多数病情危重。在短时间内，应全面、准确地了解主要病史，查清相关的阳性和阴性体征，再配合CT扫描，尽早确立患儿的主要诊断。少数患儿来院时已有呼吸困难、低血容量或失血性休克，在简单的询问主要病史及体检时，快速查清呼吸困难的原因，采取紧急措施，或吸痰给氧，或气管插管，或紧急气管切开，保持呼吸道的通畅，充分给氧，减轻全身主要脏器尤其是脑组织缺氧所致的继发性损害。同时快速建立静脉通道，保证脑组织的有效血供，再常规CT检查。因为小儿脑发育不健全，临床表现重且复杂，临床表现与脑损伤程度有时不一致。
3．2 及早解除脑受压
小儿重型颅脑损伤的强调及早解除对脑组织的各种压迫［1,3］。伤后出现的颅内血肿、闭合性颅骨粉碎性骨折以及急性开放性颅脑损伤，均可出现脑组织受压、水肿、移位、神经递质、低血氧症等异常改变。对有手术指征的颅内血肿应及时清除；而闭合性粉碎性凹陷性骨折和急性开放性颅脑损伤或合并血肿或脑组织挫裂伤，应清除血肿和破碎的脑组织，修补硬脑膜。闭合性和急性开放性颅骨粉碎凹陷性骨折的骨碎片经严格处理后，均可一期植入，存活、成型效果满意［4］。
由于小儿颅骨弹性大，在外力作用时，易产生变形，在受伤的瞬间，使颅骨与硬脑膜分离，形式间隙，血管被撕裂造成出血，而且小儿对外伤的代偿能力较成人强。这就意味着当小儿出现脑疝时，颅内的代偿已发挥到最大值，必须尽快手术清除血肿，解除脑受压，这是降低颅内血肿患儿死亡率的一个重要措施。小儿对颅内压急剧变化的代偿能力很快发挥到顶点，一旦发生脑疝，此时即使是消除了血肿，也容易在短时间内死亡。
3．3 防治低氧血症和低血压
重型颅脑损伤后均存在不同程度脑组织的低血氧症、低血压，是导致脑组织继发性病理性的重要因素［2,3］。其主要因素是：儿童血容量少，对失血性休克耐受能力差，仅有颅内出血即可引起血容量不足；儿童血压调节能力差，神经性低血压发生率较高；为了尽快开颅减压，忽视了止血操作，术中出血较多。此类病人的死亡率是其他病人的数倍，消除或减轻低血压损害，具有显著改善预后的潜力［5］。对于低血压的防治应重视以下几点：早期扩容。颅内血肿至脑疝的病例，院前急救中几乎均使用利尿剂，发生低血压的比例较高，应尽早使用右旋糖酐、高渗盐水及输血治疗。Wade等［6］推崇右旋糖酐的作用，认为可使低血压病人的生存率提高一倍。适当限制利尿剂的早期使用。Chesnut等［7］认为，早期使用甘露醇或速尿，是导致低血压的重要原因，应谨慎使用。减少术中出血。在出血完善的基础上，提高手术速度。因此，保证脑组织有效的血液灌注和供氧，是中止或减轻继发性病理损害的重要措施。注意保持呼吸道的通畅，维持脑组织氧的有效供应。
3．4 积极防治并发症
小儿重型颅脑损伤常出现肺部感染、水电解质紊乱等并发症。昏迷病人长期卧床，应定时翻身拍背，吸痰以保持呼吸道通畅，必要时做气管切开并加强抗感染治疗。动态监测电解质、血糖、渗透压、血气、乳酸和生命体征、GCS以及出入量等变化，发现异常，及时纠正和调整以减少并发症的发生。
3．5 重视康复治疗
在积极抢救治疗后，大多数患儿能渡过颅内高压期，仍有部分患儿存在意识和其它神经功能障碍，需要进一步继续治疗。小儿脑组织对损伤有较强的修复能力，在渡过急性期后，应尽早恢复肠道饮食以加强营养，给予神经营养药物，并辅以高压氧等治疗，加强肢体锻炼，以促使障碍脑功能的恢复，提高生存质量。
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［1］刘志兴，张宗昆，许川，等.小儿重型颅脑损伤［Ｊ］.中华创伤杂志，1991,7：1112.
［2］徐如祥，杨俊，柯以铨，等.特重型重型颅脑损伤1 049例救治经验［Ｊ］．第一军医大学学报，1999，19：8899．
［3］江基尧，董吉荣，朱诚，等．21例GCS 3分特重型颅脑损伤病人救治经验［Ｊ］．中华神经外科杂志，1991，15：79.
［4］夏佐中，梁平，李映良，等．小儿急性外伤性开放性颅脑损伤处理的新方法［Ｊ］．中华神经外科杂志，1998，14：316318.
［5］Chesnut RM, Marshall SB, Piek J, et al. Early and late systemic hypotension as a frequent and fundamental source of cerebral ischemia following severe brain injury in the traumatic coma bank［J］. Acta NeurochirSuppl (Wien), 1993, 59:121125.
［6］Wade CE ,Grady JJ, Kramer GC, et al. Individual patients cohort analysis of hypertonic saline/dextran in patients with traumatic brain injury and hypotension［J］. J Trauma, 1997, 42(Suppl 5): 6165.
［7］Chesnut RM, Gautille T, Blunt BA, et al. Neurogenic hypotension in patients with severe head injuries［Ｊ］. J Trauma, 1998, 44: 958964.
