结核性脑膜炎的诊治探讨

                           作者：詹雨林，李国航，陈清荣

【关键词】  结核性脑膜炎；诊断；

    ［摘  要］ 目的：研究结核性脑膜炎的临床表现和各项实验室检查结果对结核性脑膜炎的诊断价值，并探讨其治疗，尤其是重症结核性脑膜炎的治疗。方法：对1998年至2005年收治的46例结核性脑膜炎进行了回顾性的研究。结果：46例病人在肺部均可发现结核病灶，其中以发热、头痛起病45例，32例脑脊液白细胞10×106/L~500×106/L，34例蛋白1.0 g/L~5.0 g/L，糖降低21例，氯化物降低27例。24例聚合酶链反应（PCR）检测结核菌DNA（TBDNA），阳性19例。46例治疗好转44例，2例死亡。结论：由于脑脊液中找到结核杆菌的阳性率较低，结核性脑膜炎的诊断仍需综合各方面的临床资料。治疗方面宜注意控制颅内高压，对于陷入重度昏迷的重症患者宜行颅骨钻孔脑脊液引流及冲洗。

　　［关键词］ 结核性脑膜炎；诊断；治疗

　　Clinical Study of Tuberculous Meningitis in Diagnosis and Treatment

　　Abstract：Objective To assess the value of clinical and laboratory in the diagnosis of tuberculous meningitis(TBM),and probe the strategy of treatment,especially in the serious TBM.Methods Retrospective analysis was conducted for 46 patients with TBM during 1998～2005.Results Pulmonary tuberculosis were found in the all patients,initial syndrome of 45 cases were fever and headache,total number of cerebrospinal fluid(CSF) white blood cells of 32 cases were among 10~500×106/L,CSF protein level of 34 cases were among 1.0 g/L~5.0 g/L,CSF glucose level of 21 cases and chloride level of 27 cases were decrease.DNA of mycobacterium tuberculosis was detected by polymerase chain reaction（PCR）in CSF,19 of 24 cases were positive.Through treatment,46 cases were discharged and 2 cases were died.Conclusion Because of lower smearpositive rate of mycobacterium tuberculosis,diagnosis was still dependent on various clinical datas.It is important to recognize and treat intracranial hypertension,burr hole drainage and flush of encephalocoele were the effective methods to save the patients when deep coma of serious cases occurred.

　　Key words：Tuberculous meningitis;Diagnosis;Treatment

    近年来，由于结核病疫情的回升，结核性脑膜炎的发病率亦有上升的势头。由于结核性脑膜炎临床表现缺乏特异性，临床上常常引起误诊，重症患者死亡率和致残率仍较高。我院感染科自1998年至2005年收治了46例成人结核性脑膜炎，本文拟对结核性脑膜炎的诊治作一探讨。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  46例中男性31例，女性15例，年龄17岁~65岁，平均(32.2±10.6)岁。46例病例中外来务工人员40例，均为首发起病，6例本市居民均为未完成抗结核疗程而自行停药而发病。

　　1.2  临床表现  本组病例以发热、头痛起病45例，1例以精神及行为异常为首发症状。在病情中伴呕吐17例，咳嗽12例，盗汗18例，抽搐3例，脑膜刺激征42例，意识障碍20例，脑神经损害4例（外展神经损害3例，动眼神经损害1例），出现病理反射征13例，肢体偏瘫9例。

　　1.3  实验室检查  血白细胞>10×109/L，均为伴有意识障碍者。脑脊液：白细胞<10×106/L 9例，10×106/L~500×106/L 32例，500×106/L~1 000×106/L4例，>1 000×106/L1例；蛋白升高38例，其中蛋白0.45 g/L~1.0 g/L4例，1.0 g/L~5.0 g/L34例；糖降低21例，其中1.0 mmol/L~2.0 mmol/L 17例，2.0 mmol/L~2.5 mmol/L4例；氯化物降低27例，其中90 mmol/L~102 mmol/L10例，102 mmol/L~120 mmol/L17例。脑脊液细胞学在病程10 d内以中性粒细胞为主18例，10 d后以淋巴细胞为主28例，其他则为单核细胞、多核细胞、浆细胞，呈混合性细胞反应。脑脊液抗酸染色涂片仅发现2例阳性。24例脑脊液进行PCR检测TBDNA，结果19例阳性，5例阴性。

　　1.4  影像学检查  46例常规X线检查发现16例血行播散性肺结核，21例继发性肺结核，6例仅有结核性胸膜炎，3例仅有胸膜增厚。32例进行了头颅CT扫描，21例有异常改变，主要表现为脑实质的低密度灶，脑积水，脑表面及室管膜的多发性小钙化灶，少数尚伴有脑梗死、脑出血。

　　1.5  情况  所有病例均采用四联抗结核化疗，所用药物为雷米封、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，其中雷米封使用剂量为15 mg/kg。使用激素氢化可的松每天200 mg，甘露醇定期脱水，维持水电解质和酸碱平衡及营养平衡。对12例陷入重度昏迷的重症结核性脑膜脑炎的病例有7例进行钻颅行脑脊液引流及生理盐水冲洗，病人均在1周左右恢复神志，而5例未进行脑脊液引流的病人则有2例因脑疝而死亡。

　　2  预后

　　44例病人经治疗好转，其中8例出院时存在不同程度的肢体偏瘫，1例视力明显下降。2例病人因脑疝形成导致呼吸循环衰竭而死亡。

　　3  讨论

　　结核性脑膜炎的确诊有赖于脑脊液中找到结核杆菌，但脑脊液涂片抗酸染色结核杆菌检出率仅为10%［1］，本组病人仅2例阳性，阳性率更低，因此大部分的病人需依据临床表现和辅助检查进行诊断。在临床症状中，除发热外，头痛是比较突出的症状，往往呈剧烈撕裂样疼痛，有别于其他细菌性或病毒性脑膜炎。

　　与小儿结核性脑膜炎不同的是［2］，成人结核性脑膜炎肺部大多可发现结核病灶。对于肺结核患者，如发热伴有较剧烈的头痛，宜考虑结核性脑膜炎的可能，应尽快行腰穿检查。如无肺结核及肺外结核的证据，又不能排除结核性脑膜炎时宜及早采用抗结核诊断性治疗。值得一提的是，胸膜肥厚亦往往是结核存在的证据，临床医师容易忽略它的存在。本组病人有3例仅有胸膜肥厚。

　　结核性脑膜炎的诊断除了临床表现外，脑脊液的检查亦具有重要的辅助诊断价值。本组大部分患者脑脊液糖和氯化物降低，白细胞和蛋白中度升高，符合结核性脑膜炎的改变。贺斌等［3］研究认为，当脑脊液糖含量<2.5 mmol/L、蛋白含量>1.0 g/L、氯化物含量<120.0 mmol/L、脑脊液糖和血糖比值<0.50时应高度疑诊为结核性脑膜炎，并且认为脑脊液糖和血糖比值<0.50和脑脊液蛋白含量>1.0 g/L对于诊断结核性脑膜炎的敏感性要分别高于脑脊液糖含量<2.5 mmol/L和氯化物含量<120.0 mmol/L。脑脊液的另一较为特征性的改变是其细胞学呈混合性细胞反应。在疾病的早期以中性粒细胞为主，随着疾病的则逐渐转为以淋巴细胞为主的混合性细胞反应，与万均成等［4］的报道基本一致。此外，PCR检测脑脊液TBDNA对结核性脑膜炎的早期诊断和鉴别诊断亦具有重要的价值，报道［5］其阳性率为51%~85%，特异性98%~100%，但要注意假阳性。本组患者检测了24例，19例阳性，阳性率为79%。

　　结核性脑膜炎的治疗除了抗结核治疗和使用激素抗炎外，控制颅内高压和脑水肿尤为关键。通过观察，结核性脑膜炎的颅内高压较为突出和严重，持续时间较长，易导致患者出现脑疝而死亡。本文有7例患者因严重颅内高压和脑水肿而陷入深度昏迷，脱水短期难以见效而采用了钻颅脑脊液引流和冲洗，及时地缓解了颅内高压和脑疝的形成，取得了明显的效果。我们认为对于高颅压及深昏迷的病人宜尽早行钻颅脑脊液引流及冲洗，及时缓解颅内高压，防止脑疝形成，同时还可减轻脑膜的粘连和梗阻，防止脑积水的形成。由于结核性脑膜炎炎症消退较为缓慢，甘露醇的使用时间应适当延长。本组患者甘露醇的使用最短为2周，最长为1个月。由于使用甘露醇后尿量较多，液体量的控制不必过于严格，输液量可按尿量加500 ml进行，采用边补边脱的原则。因担心脑水肿加重而严格限制输液量易导致患者脱水，不利于患者病情的恢复。此外，还应注意水电解质和营养的平衡，防治各种并发症。

　　参考文献：

　　［1］  王巍，庄玉辉.脑脊液检测项目在结核性脑膜炎诊断应用中的若干进展［J］.中华结核和呼吸杂志，1996，19（5）：303304.

　　［2］  张玉兰，郑念时，李文益.结核性脑膜炎诊治的若干问题探讨［J］.神经精神疾病杂志，1995，21（4）：213215.

　　［3］  贺斌，赵忠新，邵福源.结核性和病毒性脑膜炎鉴别诊断的回顾性研究［J］.中风与神经疾病杂志，2002，19（2）：9395.

　　［4］  万均成，林琼，文芳，等.脑脊液淋巴样细胞检出对结核性脑膜炎早期诊断价值［J］.卒中与神经疾病，1999，6（4）：228230.

　　［5］  刘引，王子才.结核性脑膜炎的诊断和治疗进展［J］.临床儿科杂志，1999，17（4）：247248.