经皮经肝胆道内支架置入治疗恶性胆道狭窄
作者：陈贵，李又林，刘鹏，袁伟升，李凤池
【关键词】 胆道内支架；；胆道狭窄
［关键词］ 胆道内支架；治疗；胆道狭窄
用介入方式放置可膨胀性胆道金属内支架（Expandble Metallic Stent，EMS）治疗恶性胆道狭窄，是近年来胆道外科的重要进展之一。作者自1997年3月以来，采用经皮经肝穿刺置入胆道EMS的方法，成功治疗恶性胆道狭窄病人17例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共17例，男性12例，女性5例，年龄36岁～75岁。黄疸持续时间0.5个月～2个月，血清总胆红素138 μmol/L～459.3 μmol/L，直接胆红素87.8 μmol/L～290.5 μmol/L；病人均有不同程度的皮肤瘙痒，12例大便呈陶土色，5例出现中度营养不良，3例有轻度腹水。术前均经Ｂ超、ＣＴ或ＭＲＩ等检查确诊为恶性肝外胆道梗阻，其中中上段胆管癌8例，下段胆管癌4例，胃癌术后肝门部转移癌3例，胆囊癌侵及肝门部2例。
1.2 应用器材 国产7号经皮胆道穿刺针、进口5F～6F套管肝穿刺针、双腔球囊扩张管（球囊直径10 mm）、胆道Wallstent内支撑架（直径10 mm，长4 cm～6 cm）、9F胆道内支架输送器、直径0.035 mm超滑导丝及加硬导丝、7F PTCD引流管。
1.3 手术操作方法 先在Ｘ线荧屏监视下行常规的PTC胆道造影检查，显示胆管树及梗阻部位，进一步明确诊断。选择肝内胆道汇管区右肝扩张胆管为穿刺靶胆管，用5F或6F套管肝穿刺针行PTCD术。穿刺成功后在狭窄的近端置管引流3 d～5 d，这可降低胆漏并减少出血等并发症的发生。然后，依据患者全身状况的改善情况来确定置入胆道内支架的时间。放置Wallstent胆道内支架时，于术前30 min肌肉注射哌替啶50 mg～75 mg、安定10 mg。术中先经PTCD外引流管注入少量造影剂以了解引流管是否有移位，并注意胆管狭窄的程度、位置及范围等情况，然后插入导丝通过胆道狭窄段到达十二指肠内，退出PTCD引流管并沿导丝插入球囊扩张器行狭窄段扩张。持续扩张时病人有明显的上腹胀痛和不适感，一般不需要特殊处理，但应密切观察生命体征变化。胆道狭窄段扩张完成后，退出扩张器插入输送器，Wallstent胆道内支架包裹在输送器内，释放完成后退出输送器内支架自行膨胀就位（位置放置正确则内支架两端应呈“喇叭口”状）。重新置入PTCD引流管，术后继续保留外引流2周左右时间，造影复查内支架位置准确，扩张的胆道通畅，拔除外引流管。
2 结果
本组17例经PTC检查提示：梗阻部位位于左右肝管汇合处以下，狭窄长度在2 cm~4.5 cm之间，共置入EMS19枚，其中2例手术后一周左右发生支架错位，经追加各放置1枚内支架后效果满意。全组病人2周~3周内黄疸消退，血清胆红素降至正常或接近正常，食欲增加，大便颜色渐恢复。17例患者中，10例生存2个月~18个月，平均8.1个月。死于晚期肿瘤5例，心肺疾病2例。再梗阻4例，占23.5％，1例系胆囊癌病人于2个月后出现再梗阻，经B超及PTC中检查示癌组织肝内广泛转移，支架近端左右肝管均阻塞；另3例分别于支架放置后3个月、6个月、8个月出现再梗阻并很快因多器官功能衰竭而死亡。本组治疗过程中，4例出现急性胆管炎症状，经抗炎、解痉等治疗后症状缓解。未发生与放置EMS有关的严重并发症。
3 讨论
3.1 EMBE的适应证 临床上对胆道金属内支架引流术（EMBE）治疗的适应证目前尚无统一的标准，报道主要适用于不宜或不能行手术治疗的良性或恶性胆道阻塞病人，也可作为重度黄疸病人术前减轻黄疸、改善症状的一种手段。目前，国内外应用EMBE治疗的主要对象是由恶性肿瘤直接侵蚀或压迫肝内外胆管而无手术指征的梗阻性黄疸病人［1］，本组17例均属此范围。此类病人已无手术根治的可能性，或是已无法耐受手术治疗。以介入方式置入EMS，不仅可以最小的创伤和风险解除胆道梗阻，保护和改善病人的肝功能及消化吸收功能，还可尽早地让病人接受化疗、放疗等其他治疗。它延长了病人的生存期，生存质量亦明显提高。由于对EMS在胆道内的长期影响尚不完全清楚，故对良性胆道狭窄病人的应用要严格掌握适应证，目前仅限于手术修复失败的高位胆道狭窄病例。
3.2 胆道EMS的优越性 对恶性胆道狭窄病人，过去有人用塑料支架导管行内引流，因导管细、无弹性、易滑动脱位，且易被胆泥堵塞、引流效果不满意等，目前已极少应用［2］。而EMS有更多的优越性：EMS有良好的经向伸缩性及张力，能用较细的导引管经皮经肝置入胆道。由于它对管壁有持续扩张力，有利于胆道管腔保持通畅，而且不易脱落、移位；EMS网的间隙较大，又是镍钛合金材料，组织相容性好，不易发生感染，而且不影响胰管和胆管汇合处的引流；操作简便，损伤小，成功率高，并发症少，减黄效果可靠；无长期带管之忧。
3.3 与EMS有关的并发症及防治措施 本组17例病人中2例发生支架错位，各追加放置一枚EMS后效果满意。分析原因主要是对此项操作的经验不足所致；另外，Wallstent为镍钛合金丝状结构，由于受造影剂的干扰，Ｘ线下显影不够清晰，难以准确把握其位置。为了避免此情况的发生，防止由此而引起的胆道引流不畅，作者认为应注意以下几点：详细了解输送器的结构和功能，掌握正确的使用方法。EMS是被压缩后安装在输送器内，一但释放内支架即可自动向外膨胀、长度回缩，其膨胀与回缩的程度取决于狭窄段病变的性质和球囊扩张的程度。多数患者狭窄段的胆管质地坚韧不易被扩张，掌握不好易发生内支架错位或偏移。置入EMS前胆道造影以及在行球囊扩张时，要仔细观察和判断胆道狭窄的位置及范围，选择好EMS的规格、型号。置入EMS前应对狭窄段的胆管进行充分地扩张；若直接置入EMS，仅依靠内支架自身的膨胀力扩张胆道狭窄段，一旦发现扩张不理想再给与球囊扩张器扩张，则极易发生内支架错位。文献报道［3］，胆管再梗阻率为5%～100%，平均为22%。本组4例分别在2个月~8个月内出现梗阻性黄疸，其可能的原因一是由于支架对管壁持续的压力使管壁产生急性水肿；二是癌细胞侵及胆管黏膜并通过支架间隙向腔内生长或向远端生长所致［4］。目前，预防支架再梗阻的主要方法是：保持外引流２周左右，并给予胆道冲洗及灌注化疗药物，再次造影复查明确狭窄段通畅时方可拔出外引流管。以支架为标记进行内外放疗照射。再次球囊扩张或追加放置支架。国外目前研究较多的是应用多种材料包裹支架以防肿瘤向支架内生长，近期效果尚满意，但由于病人存活时间不长，远期疗效难以肯定。另据报道［5］，胆道恶性狭窄患者25%～50%合并有感染，在置入EMS的手术操作过程中造成胆管内膜损伤可能是引起感染的主要原因。此外，术后化疗、放疗等严重降低了机体抵抗力，这亦可诱发急性胆管炎。本组4例分别在置入EMS 3周及4周后在进行化疗的过程中出现了急性胆管炎症状，经抗炎、解痉等治疗后情况得以改善。作者认为，在进行化疗或放疗的同时，要注意加强全身营养支持治疗，并预防性应用抗生素；开展技术革新，不断改进支架结构，这均有助于减少此类并发症的发生。
文献：
［１］ 徐克，何显芳．胆道内支架引流术的临床应用［J］．介入放射学杂志，1995，4:179.
［２］ Carasco Ch,Zomoza J,Bechtel WJ.Melignant biliary obstrction:complication of percutaneous biliary drainage［Ｊ］.Radiology,1984.
［３］ Eschelman DJ,shapiro MJ,Bonn J,et al.Malignaet biliarg duct obstruction:longterm experierce with Giarturco stents and combinedmodality radiation therapy［Ｊ］.Rad:ology 1996，200:717724.
［４］ 徐克，金春元，张汉国，等.胆道内支架引流术治疗梗阻性黄疸［J］.中华放射学杂志,1994，28:295.
［５］ 陶正龙．经皮胆道引流和狭窄扩张的并发症［J］．介入放射学杂志,1995，4:60.
